A gerinc degeneratív betegségei a fejlett országokban a felnőttek nagy többségében (98-99%) találhatók, a gerinc egy komplex mobil hordozószerkezet. A fő terhelés az intervertebrális lemezekre esik, amely egy rugalmas, amortizáló pulpos magból és egy, a magot körülvevő rostos gyűrűből áll. A lemez a felső és az alsó csigolyákhoz kapcsolódik a porcos hialinlemezek segítségével. Az életkorban a lemezek víztartalma és rugalmassága jelentősen csökken. A korongot ellátó vérerek 20-30 éves korig eltűnnek, és a lemez anyagcsere-folyamata a diffúziónak köszönhető.

Ennek a patológiának az okait nem értik teljesen. Mivel a gerinc degeneratív változásai a fejlett országok lakói körében gyakrabban fordulnak elő, úgy vélik, hogy táplálkozáson és életmódon alapulnak. Így a délkelet-ázsiai népesség legszegényebb szegmensei között a gerincben kifejezett degeneratív változások gyakorisága csak mintegy 30%, de azok között, akik ugyanabban a régióban rengeteg emberben nőttek fel, a hátfájás a felnőttek közel 100% -át tapasztalta.

A gerinc biomechanika befolyásolja a degeneratív változások lokalizációját és súlyosságát. Általában a méhnyak és az ágyéki lordózis nagyobb nyomást gyakorol a lemez elülső részére, és mivel a rostos gyűrű degeneratív változásai előrehaladnak, a zselatin mag (degeneratívan megváltozott) elkezd eltolódni a hátsó irányban. A lemez hátsó részeinek a gerinccsatornába történő kidudorodása a periosteum elmozdulásához és a reaktív csontváltozások kialakulásához vezet ebben a zónában - osteophytes; Az ilyen változások röntgenképét spondylosisnak nevezik; az intervertebralis részvételével

Ábra. 13.1. A herniated lemez kialakulásának mechanizmusa

A spinalloarthrosist az ízületek diagnosztizálják.

Az erőteljes hosszirányú kötőszövetszálak a gerincoszlop elülső és hátsó felületén haladnak, ami még erősebbé teszi a gerinc kialakítását. A hátsó hosszirányú kötés erősíti a gerinccsatorna felé néző szálas gyűrű felületének középső részeit, megakadályozva, hogy az intervertebrális lemez ebben az irányban mozogjon. Ugyanakkor a lemezek oldalsó felületei, különösen a derékrészben, ahol a hátsó hosszirányú kötés szűkült, kevésbé tartósak. Szerint

de a legtöbb esetben a méhnyak vagy az ágyék közötti csigolya domborúsága a hátsó-oldalirányban történik (13.1. ábra).

A gerinc különböző részei különböző terheléseket tapasztalnak. Különösen jelentős terhelés esik a lumbális és a méhnyakrészek lemezeire, mivel ezeknek az osztályoknak a legnagyobb mobilitása jellemző. Ez valószínűleg magyarázza a méhnyak és a derék gerinc degeneratív elváltozásainak elterjedtségét.

Az intervertebrális lemez degeneratív folyamata feltételesen 3 fázisban halad át. Az I. szakaszban csökken a koncentráció és a változás a glikozaminoglikánok és a kollagén tulajdonságai között, ami a belső vérnyomás csökkenéséhez és a magban lévő víztartalom csökkenéséhez vezet; ezzel egyidejűleg a szálas folyamat fejlődik, ennek eredményeképpen csökken a mag csillapítási tulajdonságai, és bármilyen jelentős terhelésnél a rostos gyűrű mikrotrauma a repedések megjelenésével jön létre.

A II. Stádiumban a rostos gyűrűben lévő repedésekkel a pulposus-mag fragmenseit (szekvenciáit) kiszorítják a gerinccsatornába. A csigolyaközi lemez vastagsága csökken ("leülepedik").

Végül a harmadik (végső) szakaszban a lemezt teljesen helyettesíti a durva rostos kötőszövet, amely gyakran csípődik.

A klinikai radiológiai különbségek megkülönböztetik az intervertebrális lemez degeneratív elváltozásainak 3 fő formáját.

• Lemeznyílás. A degeneratívan megváltozott korong a gerinccsatorna lumenébe nyúlik ki, de a rostos gyűrű integritása nem makroszkopikusan törött, a hátsó hosszirányú kötés nem sérült (13.2. Ábra). A lemez kiemelkedése fájdalmat, izom-tonikus szindrómát kelt.

• Herniated lemez - kifejezettebb, mint a nyúlvány, a zselatikus mag anyagának a gerinccsatornában való eloszlása ​​a rostos gyűrű és a hátsó hosszirányú kötés túlterhelésével vagy szakadásával (13.3. Ábra). Klinikailag megnyilvánul, mikor

Ábra. 13.2. A lumbális gerinc gyakori osteochondrozisa: degeneráció, az intervertebrális lemezek lecsökkent magassága és kiemelkedése L t_III-L_IV, L_IV-L_V, L_V-S_én: MRI, T₂-súlyozott kép

Ábra. 13.3. Herniated LV-SI intervertebral lemez, L lemez degeneráció_II-L_III és L_IV-L_V: MRI, T₂-súlyozott kép

Ábra. 13.4. L-sorrendű lemeztörés L_V-S_én balra

az idegrendszer kompresszió jelei a sérülés szintjén (ideggyökerek, gerincvelő, gerincvelő horsetail)

• Sorozatba helyezett lemez herniation. A gerinccsatornában lévő szabad lemezfragmens a megfelelő intervertebrális lemez felett vagy alatt található (13.4. Ábra). A klinikai kép attól függ, hogy az idegrendszer szétválasztásával milyen kompresszió lép fel. A lokalizáció szerint az oldalsó, paramédiás, medián, foraminalis (az intervertebrális foramenben lokalizált) és extrém oldalirányú (lokalizált a gerinccsatornán kívül, és a gyökér leszorítása az intervertebrális foramenből való kilépése után) lemezeket izolálnak; a diagnózis megfogalmazásában természetesen a sérülés oldalát jelzi.

A lemezek degeneratív elváltozásai szintén sérülési szintek szerint vannak besorolva. Emlékeztetni kell arra, hogy a méhnyak és a deréktáji herniated lemez a mögöttes ideggyökeret tömöríti. Bár a méhnyakszintnél a gyökerek a megfelelő csigolya ívének gyökere fölött vannak, de a C gyökér óta._én a Craniovertebral csomópont szintjén fut, a C-vel küszöböli_én-C_II összenyomja a gerincet C_II és így tovább C-ig_VIII, amely C-t a tömlőt tömöríti_VII-th_én. A mellkasi szinten a felső gyökér tömörül (például Th_VIII th_IX - th_VIII gerinc), de az irányváltozás miatt az ágyéki szinten

Az ívek felfelé ismét tömörítik az alapul szolgáló gyökeret (például egy L-vel jelölt lemezt_IV-L_V - gerinc L_V) (13.5. Ábra).

Végül a diagnózis megfogalmazása figyelembe veszi a folyamat klinikai stádiumát (súlyosbodás, remisszió); a fájdalom szindróma jellege és súlyossága, valamint a sérültek jelenléte

Ábra. 13.5. A gerinc, a TMO, a gerincvelő és a gyökerei kapcsolatának diagramja

Ábra. 13.6. Spondilolisztézis - csigolya elmozdulás L_IV hátsó csigolya L_III: spondylogram, oldalsó vetület

alacsonyabb érzékenység, reflexek, izomerősség, a medencei szervek működése.

Így a diagnózis az alábbiak szerint formulálható: L_V-S_én oldalirányban jobbra, súlyos fájdalommal a gerinc S-zónájában_én és a hosszú hasi izom parézisa, akut stádiumban.

Schmorl-sérvnek nevezik az alsó csigolya feletti testrész egy töredékének bejutását a testbe. Az ilyen kúp kialakulásának mechanizmusa a végső lemez atrófiájához kapcsolódik, amely a maximális nyomás helyén alakul ki, majd a csigolyatest szivacsos anyaga. A Schmorl hernia rendszerint röntgenfelvétel, tünetmentes és nem sebezhető.

A periosteum osteophyták kifejezett reakciójával kialakulnak. Különösen klinikai jelentősége van az oszteofiták kialakulásának az intervertebrális foramen régiójában a nyaki szinten, ahol az osteophyták a csigolya artériák összenyomását okozhatják.

Végül, a ragasztóeszköz gyengülése miatt bekövetkező degeneratív folyamat zavarhatja a csigolyák kölcsönös rögzítését, és elmozdulhat egymáshoz képest - listez (13.6. Ábra), ami viszont további sérülést okoz a gerincvelő és az ideggyökerekben.

Mindezek a tényezők hatása a gerincvelőre és az ideggyökerekre a gerinccsatorna szélességétől függ. Alkotmányosan széles csatornával rendelkező betegeknél a lemezek nagy mennyiségű sérülése tünetek nélkül is előfordulhat, míg egy keskeny gerinccsatornánál enyhe degeneratív folyamatok néha durva tüneteket mutatnak (13.7. Ábra).

Ábra. 13.7. Spinalis stenosis: a - CT; b - MRI; T₂-súlyozott kép

A beteg klinikai vizsgálata (panaszgyűjtés, anamnézis, általános és neurológiai vizsgálat) nemcsak a további kutatások indikációinak meghatározásához szükséges, hanem a közelgő kezelés hatékonyságának értékelésére is.

Ma a degeneratív gerincvelések diagnosztizálására szolgáló „arany standard” az MRI. Ez a tanulmány, amely meghatározza a folyamat témáját és formáját, lehetővé teszi számunkra, hogy meghatározzuk a színpadot, azaz a folyamatot. a degeneratív változások súlyossága. Így a degeneratív folyamat I. szakaszában a lemezről érkező jel intenzitásának csökkenése következik be a T-n₂-súlyozott képek (lásd az L lemezeket)_II- L_III és L_IV-L_V az 1. ábrán látható 13,3). A II. Stádiumban a lemez magasságának csökkenése, a zselatin mag és a rostos gyűrű közötti határ eltűnése, a lemez duzzadása a gerinccsatornába, a rostos gyűrű megszakadása stb. (lásd 13.2-13.4. ábra). Végül a degeneratív folyamat III. Stádiumában a T lemezről érkező jel intenzitása₂-a súlyozott képek közelítik a csigolyatestek jelének intenzitását.

Az MRI a legkorszerűbb módja az ideggyökerek és a gerincvelő összefüggéseinek kimutatására. A gerincvelői osteochondrosis gerincvelői sérülése, melyet myelopathiának neveznek, a gerincvelő és a táplálékkal ellátott edények görcsének mechanikus összenyomódása eredményeként következik be, és a T gerincvelőben hiperintens jel zónává nyilvánul₂-súlyozott képek.

A CT, különösen a háromdimenziós spirál, lehetővé teszi a hernia vagy a lemez kiemelkedésének morfológiájának értékelését, és jobb (az MRI-hez képest) az osteophytákat tárja fel. A radioplasztikus anyagnak a gerinc szubarachnoid térbe történő bevezetése után elvégzett CT-myelográfia szintén nagyon informatív diagnosztikai módszer.

Végül, a gerincröntgen, az oldalirányú vetületben, a függőleges helyzetben álló páciens helyzetében, a maximális hajlítással és a maximális hosszabbítással - funkcionális spondylográfia - a legegyszerűbb és leginformatívabb módszer a mozgásokból eredő csigolyák diagnosztizálására (lásd 13.6. Ábra). Amellett, hogy a végrehajtott az AP és az oldalsó nyúlványok spondylograms lehet kimutatni olyan funkciók, degeneratív változások a gerinc, mint a magassága csökkentése csigolyaközi tér, szélén és unkovertebralnye osteophytes (spondylosis), egyenetlen kontúr az izületi felületek a porckorong (facet) ízületek azok lehetséges csontosodási (spondylarthrosis) és a hátsó hosszirányú kötés csontosodása a gerinccsatorna szűkítésével.

A nyaki gerinc degeneratív elváltozásai

A legnagyobb dinamikus terhelés a nyaki gerinc alsó csigolyájára esik. Ennélfogva gyakrabban a nyaki csigolyák diszperziói és nyúlványai a csigolyák C között helyezkednek el._V-C_VI és C_VI-C_VII. Az életkorral összefüggő degeneratív változások mellett a nyaki gerinc herniated lemezének előfordulása sérüléssel is járhat.

A betegség gyakran az élet 3-4. Évtizedében nyilvánul meg. A degeneratív folyamat I. szakaszában (a lemez kiemelkedése) a nyak, a nyak és az izom-tonikus szindrómák fájdalmai jelennek meg.

A következő szakaszban a herniated lemez kialakulása során a megfelelő ideggyökér károsodásának tünetei lehetségesek.

és gerincvelő (mielopátia). A neurológiai szindróma jellege a degeneratív lézió szintjétől, formájától és helyétől függ.

Amikor a lemez intervertebrális foramenjébe nyúló oldalsó és foraminalis rendellenességek, a fájdalom és a hipoesthesia területei megjelennek a nyakban, a vállon, a karon (illetve az érintett gyökér beidegző zónájában). A fájdalom általában rosszabb, ha a nyak hajlított. Megfigyelhető a gerinc által beidegzett izmok gyengesége, később pedig az atrófia jelei.

A középső tárcsa herniationben a gerincvelő-károsodás tünetei előtérbe kerülnek: a végtagok erősségének csökkenése, bizonytalanság, kényelmesség járáskor, a medencei szervek rendellenessége. A mentős hernia esetében ezek a tünetek kombinálhatók radikálisan.

A radiális szindróma jellemzői a különböző szintű lemezek sérvével, a táblázatban találhatók. 13.1.

A csigolya artériás szindróma az artériás fal osteophyták által okozott sérülésének következménye, ami reflex lokális artériás görcsöket okoz.

Egy csigolya artériájának spasmája vagy összenyomása, még a teljes elzáródása is tünetmentes lehet, de az ellentétes artéria kétoldalú folyamatában vagy hipoplazmájában a vertebrobaszilláris medencében a keringési zavarok tünetei jelentkezhetnek - szédülés, hányás, ataxia, látászavarok, vegetatív reakciók (szívverés, izzadás) súlyos esetekben a kollaptoid állapotok és a csökkent életfunkciók.

A csigolya artériás szindróma diagnózisa gyakran hibás, jóindulatú pozíciós vertigo-val, vagy gyakrabban pánikbetegséggel, és a betegek ennek következtében nem kapják meg a szükséges kezelést. A csigolya artériás szindróma diagnosztizálásához, a releváns klinikai kép feltárása mellett a csigolya-osteophyták azonosítására is szükség van a csigolya artériák duplex ultrahang vizsgálatára; a véráramlás pathognomonikus csökkenése az artériában a fej bizonyos pozíciójában, a jellemző tünetek megjelenésével.

13.1. Táblázat. Radikális szindrómák a nyaki intervertebrális lemezek degeneratív elváltozásaiban

A gerinc gerincének degeneratív elváltozásai

A degeneratív folyamat I. szakaszában (a lemez kiemelkedése) a hátfájás és az izom-tonikus szindróma jelenik meg. A tünetek rendszerint a fizikai munka vagy a hosszú ideig tartó statikus (ülő, álló) helyzetben jelentkeznek.

A következő szakaszban a herniated lemez kialakulása során a megfelelő ideggyök sérülésének tünetei figyelhetők meg. Mivel a legtöbb esetben a lumbális intervertebrális lemezek sérvét lokalizálják a résekben és

L_V-S_én, a gerincvelő elváltozásának tünetei, általában az L lemez szintjén végződnek_én-L_II, ritkán figyelhető meg, bár előfordulhatnak a gerincvelő ellátó gyökér artériájának tömörítése miatt.

A neurológiai szindróma jellege a degeneratív lézió szintjétől, formájától és helyétől függ (13.8. Ábra). néha

Ábra. 13.8. A hernia lumbalis intervertebral lemezek legjellemzőbb neurológiai tünetei

a fájdalom jelentős fizikai terhelés után jelentkezik, néha néhány nap múlva. A veszteség tünetei - az érzékszervi és motoros gyökerek rendellenességei - általában később csatlakoznak, és megjelenésüket néha a fájdalom súlyosságának csökkenése kíséri. Lumbalis lordosis és antalgikus szkoliozis egyengetése előfordulhat.

A neurológiai vizsgálat során ezeken a jeleken kívül számos jellegzetes tünetet észlelnek.

A Lasega tüneteit az alábbiak szerint ellenőriztük: az orvos a páciens háta mögött fekvő nyugodt, kiegyenesített lábát a boka területének mögött tartja, és a fájdalom kezdetéig felemeli (az ülőideg feszültsége és ennek következtében a sűrített gyökér miatt). Lehet, hogy a Lasegue kereszt-tünete (Feerstein-tünet) - fájdalom a lábban a sérülés oldaláról, amikor egészséges lábat emelünk.

Tünet Krama. A hátán fekvő beteg lábát a térdízületen hajlítottuk; az orvos megfogja a lábát, felemeli és fokozatosan kiterjeszti a lábát a térdízületre; a fájdalom megjelenése, amikor a láb 60 ° -ra hosszabbodik, diagnosztikus jelentőségű. Ez a tünet jobb, mint a Lasega tünete, lehetővé teszi a radikális fájdalom megkülönböztetését a csípőízület patológiájával - az utóbbi esetben a fájdalom a csípőízületben jelenik meg, amikor a mozgás hajlított, a láb lábát balra-balra hajtja.

Előfordulhat, hogy a háton és a lábon fájdalom is jelentkezik, ha az állat a mellkasra kerül (Neri tünet), feszült, köhögés.

A kezdeti szakaszban a medián herniated lemezek gyakran csak a hátsó hossztengely és a TMT nyújtása által okozott alsó hátfájásból erednek. Ha azonban lemorzsolódik, a cauda ló gyökerei károsodásának tünetei megjelenhetnek fájdalom formájában a lumbális régióban és a lábakban, a lábak gyengesége, főként a lábakban, érzékenységi rendellenességek, a medencei szervek működésének rendellenességei.

A betegség (a lemez herniation esetét kivéve) általában a természetben van. A felmerült tünetek (a kezelés hatására vagy spontán módon) fokozatosan eltűnnek vagy jelentősen gyengülnek. A remisszió elsődleges oka az ideggyökben a reaktív gyulladásos elváltozásoknak a lemez herniation és a súlyosbító hatásainak kialakulása során bekövetkező változása.

Ábra. 13.9. Spinalis stenosis: myelogram vízoldható kontrasztanyaggal

konfliktus az intervertebral foramen szűk helyén.

Mint már említettük, veleszületett keskeny gerinccsatorna jelenlétében még a közepesen súlyos degeneratív változások is okozhatnak fájdalmat és jelentős neurológiai hiányt. A gerinccsatorna szűkülése a megszerzett tényezőknek is köszönhető - a csigolyaívek hipertrófia, arcközi csuklós ízületek, a dura mater sűrűsége, a sárga és a hátsó hosszirányú kötések (13.9, cm, 13.7. Ábra). A dural zsák és a rajta áthaladó ideggyökerek tömörítésének klinikai képét spinális stenosisnak nevezik.

A betegek aggódnak a hát és a lábak fájdalmáról, amit súlyosbít a gerinc kiterjedése és gyengülése, amikor a beteg félig hajlított helyzetbe kerül, ül vagy fekszik a hajlított lábakkal. Előfordulhat, hogy a „neurogén intermittáló claudication” kifejezés a lábak gyengeségének megjelenésével és a fájdalom növekedésével jellemezhető. Ezen tünetek megjelenése akkor is lehetséges, ha az ágyéki csigolyák egymáshoz képest elmozdulnak - listeza, ami szintén a gerinccsatorna szűküléséhez vezet.

A mellkasi gerinc degeneratív elváltozásai

Ez a fajta patológia ritka. A mellkasi szinten a csigolyák herniasai kevesebb, mint 1% -át teszik ki a csigolyák közötti herniasoknak, a legtöbb esetben (75%) a csigolya Th alatt van._VNR Gyakran megalvadt és ritkán sebészeti beavatkozást igényel. Azonban a mellkasi csigolyák a mellkasi szinten potenciálisan radikális tüneteket és a gerincvelő károsodását okozhatják.

Először is meg kell értenünk, hogy a degeneratív elváltozásokban szinte mindig akut fájdalom szindróma ismétlődik.

a gerinc áthalad - előbb-utóbb, kezeléssel vagy anélkül. A kezelés - konzervatív és sebészeti - csak a fájdalom szindróma időtartamát és súlyosságát érinti, és nem garantálja annak eltűnését vagy akár gyengülését. A gerinces degeneratív változásokban szenvedő betegek túlnyomó többsége - több mint 99% -a - műtéti beavatkozás nélkül történik.

A gerinc degeneratív elváltozásait illetően abszolút indikációk vannak. Ezek közé tartozik a nagyméretű szétválasztott lemezgyűrűzés, ami több gerincvelő és / vagy gerincvelő működési zavarát okozza. Az ilyen esetekben a műtét késése irreverzibilis ischaemiás rendellenességek kialakulásához és a beteg tartós fogyatékosságához vezethet. Egyes szakértők úgy vélik, hogy a motor gyökereinek diszfunkciójának megjelenése a műtét abszolút jelzése, de a gyakorlat azt mutatja, hogy az ilyen jogsértések (nem mindig) sebészeti beavatkozás nélkül regresszálódhatnak. Minden más esetben a műtéti jelzések relatívak. Nyilvánvaló, hogy minden esetben a beteg tájékoztatott beleegyezése szükséges a műtét kérdésének megoldásához.

Ily módon, ha nincs „eldobott” herniated lemezklinika, azaz Az esetek abszolút többségében a gerinc degeneratív elváltozásainak kezelési taktikája a következő.

Az első megjelenés vagy a fájdalom megismétlődése a háton (nyak) ajánlott.

• Nyugalom (ágyazás) legfeljebb 4 napig. Az ágyban való hosszabb tartózkodás nem javul, de csak az eredményeket rontja: kezelés. Ha a beteg úgy ítéli meg, hogy a szokásos vagy kissé korlátozott tevékenységét megtartja, ezt csak üdvözölni kell.

• A tevékenység optimalizálása: elfogadható mértékű kellemetlenség elérése a szokásos tevékenységek minimális lehetséges korlátozásával; ideiglenes elutasítás a súlyok emelésére, vibrációs körülmények között történő munkavégzés (a speciális gépen vagy a járműveken), a statikus, aszimmetrikus pozícióban (beleértve a hosszan tartó ülést is),

például a számítógépen vagy az asztalon), vagy minimálisra csökkentheti ezeket a tevékenységeket.

• Fizikai terápia: az első 2 héten - gyaloglás, úszás, kerékpározás vagy edzőpálya, majd az aerobik mérsékelt erőfeszítéssel, a test izmainak erősítését célzó gyakorlatok (elsősorban a hátsó hosszú extenzorok, a fő gyakorlat: a gyomorban fekve, emelés) és tartsa a karját és a lábát) és az elülső hasfal izmait.

• A beteg „élete osteochondrosis” technikával történő tanítása - aludjon egy félig merev matracon, amely egy kis (ortopéd jobb) párnát vagy párnát nem tartalmaz, elkerülve, hogy a gerinc elülső része lehajoljon (például ha vödör vizet kell felemelnie, menjen hozzá, üljön le, vegye le egyenes háttal emelje ki az ágyból a fájdalom súlyosbodása közben, térdelje le, majd egy ágy, az ágyon lévő karokkal, húzza ki a hátát, és emelje fel, stb.)

Nincs megbízható adat a külső rögzítőeszközök (méhnyak- vagy ágyéki rögzítőanyagok) és a hátsó izmok speciális szimulátorainak hatékonyságáról. Ha külső rögzítőeszközöket (a Shantz típusú félig merev nyakörv, egy speciális övkorset a derékon) használnak, akkor használatuk időtartama nem haladhatja meg a napi 4 órát; ajánlatos azokat a gerinc érintett részének várható dinamikus vagy statikus terhelése előtt felhelyezni.

Fájdalomcsillapítók. A fájdalom akut periódusában nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket kell alkalmazni. A beteget figyelmeztetni kell az acetaminofen és egyes nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek alkohollal való összeegyeztethetetlenségére. Általában a diklofenak-nátrium jó hatást fejt ki (retard tabletta, 100 mg naponta 1-2 alkalommal) vagy ketoprofen (100 mg naponta 2-3 alkalommal). A nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek parenterális vagy rektális beadása indokolt a gyomor-bél traktus patológiájában; más helyzetekben előnyben részesítjük a gyógyszer bevételét. A bőrre felvitt gélek vagy kenőcsök túlnyomórészt reszorpciós hatásúak, használatukat figyelembe kell venni a gyógyszer maximális megengedhető napi adagjának meghatározásakor. Súlyos fájdalom-szindróma esetén a kábítószer-fájdalomcsillapítók nem több, mint

2-3 héttel a későbbi átmenet a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekre.

Izom relaxánsok. A hatékonyság nem statisztikailag bizonyított. Lehetséges 2-4 mg tizanidin napi 3-4-szer vagy más izomrelaxáns (baclofen, mydocalm stb.) Alkalmazása; a kezelés folyamata kívánatos 2-3 hétre korlátozni. A helyi hipertermia határozott hatást fejt ki - száraz hő, paraffin alkalmazások, elektroforézis (függetlenül attól, hogy melyik gyógyszer), ultra- és ultrahangos frekvenciák; a hipertermia helyi izomgörcs és fájdalom csökkenéséhez vezethet, de statisztikai megerősítés nélkül.

Kézi terápia A hatásmechanizmus nem világos; mindazonáltal gyakran segíti a hátfájást szenvedő betegeket radikális tünetek nélkül. A herniated lemez jelenléte, az érzékeny és különösen a motor gyökerei iránti érdeklődés tünetei a kézi terápia abszolút ellenjavallata.

Epidurális érzéstelenítés („blokád”) szteroid gyulladáscsökkentő szerek bevezetésével, néha cianobolamin hozzáadásával ideiglenesen (az alkalmazott érzéstelenítő időtartamától függően) segít enyhíteni az akut fájdalmat, de nem befolyásolja a kezelés és a prognózis hosszú távú eredményeit (különösen nem csökkenti a betegek számát) akik idegsebészeti ellátást igényelnek); ez a módszer hatástalan mind a herniated lemez hiányában, mind a spinalis stenosisban.

A glükokortikoidoknak nincs jelentős hatása a fájdalom súlyosságára és időtartamára. Az antidepresszánsok és a karbamazepin csökkenti az észlelést, de nem a fájdalom súlyosságát. Az intervertebrális lemezek (papain stb.) Patkányainak kezelésére korábban javasolt proteolitikus enzimek készítményei szintén hatástalanok.

A vontatás (beleértve a víz alatti) nem befolyásolja jelentősen a fájdalom súlyosságát és időtartamát.

A megfelelő konzervatív kezelés hatástalansága legalább 8 hétig (bizonyos adatok szerint - 16 hét), és fájdalmas szindróma esetén a degeneratív gerincbetegség sebészeti kezelésének lehetőségét előzetesen figyelembe kell venni. A kivétel a fent említettek szerint ritkán fordul elő egy herniated lemez „elvesztése”, amikor a műveletről szóló döntést 1 napon belül kell meghozni.

A sebészeti beavatkozás fő módszerei a következők (kezdve a kevésbé invazív).

• Percutan discectomia vagy nukleoplasztika (13.10. Ábra). Kis lemezgyűrűzésre van szükség a rostos gyűrű és a hátsó hosszirányú kötés szakadása nélkül. A paravertebrális röntgenkontroll alatt a lemezen speciális kanül van. Lézer vagy hideg plazmaelektród van behelyezve a kanülön keresztül a lemez közepébe, amely elpusztítja a pulpális mag egy részét, ezáltal csökkentve az intradicális nyomást. A rostos gyűrű és a hátsó hosszirányú kötés feszítőereje hatására a hernialis lemez kidudorodik. Egy ilyen művelet minimálisan invazív és járóbeteg-alapú. A nernleoplasztika a herniated lemezek 10-15% -ában jelenik meg, a lumbális és a méhnyakszinteknél is használható.

• A herniated lemez mikrosurgikus intralamináris eltávolítása (13.11. Ábra). Készítsen átlagosan 3-4 cm-es bőrt

Ábra. 13.10. Percutan discectomy (nukleoplasztika) hideg plazmával: a, b - elv; elektróda (megnövekedett)

Ábra. 13.11. Mikrosurgiás discectomia: MRI; T₂-súlyozott kép; és - a működésre; b - műtét után

az érintett lemez kivetített területének hátvonalai. A műtét szintjét közvetlenül a műtét előtti röntgensugár-szabályozás határozza meg, amikor a beteg a kezelőasztalon fekszik. Ez lehetővé teszi, hogy minimálisra csökkentsük a hozzáférés méretét, és pontosan végrehajtsuk azt a kívánt zónában. A bőrt szikével hasítjuk, a hemosztázist bipoláris koagulátor segítségével végezzük. Monopoláris koagulátor (elektrokautéria) segítségével vágjuk át a bőr alatti zsírszövetet, a hátsó izmok fasciáját, csontvázoljuk (elkülönítjük) a spinous folyamatot, a fogantyúkat és a csigolyák közötti paravertebralis izmokat. A felső ív 0,5 cm-es reszekciója és az ízületi folyamat enyhe oldalirányú rezekciója van. A reszekció mérete az érintett szegmens szintjétől és az anatómiai jellemzőktől függ. Ezután eltávolítjuk a felső és az alsó ív közötti sárga szalagot; az oldalsó kötés korlátozza az intervertebrális ízületet. A szalag eltávolítása után a gerinccsatorna és szerkezeteinek felülvizsgálata történik - a dural zsák, ideggyökér, epidurális vénák, rostos gyűrű; meghatározza az utóbbi duzzanatát vagy károsodását, egy herniated lemez jelenlétét, vagy lazán szétválasztva. Szükséges azonosítani az ideggyökér vagy a dural sac. A herniated lemez szekvenciáját eltávolítjuk. Ha a rostos gyűrűt megőrzik, akkor azt szétvágják és

• a pulpal mag degenerált részének eltávolítása. A lemez eltávolításának térfogata a degeneráció mértékétől és a rostos gyűrű károsodásának súlyosságától függ. Az intervertebrális lemez degenerált anyagát el kell távolítani annak érdekében, hogy elkerülhető legyen a csatorna újbóli lerakódása. A műtét során közvetlenül a műtét során meghatározza a lemez eltávolítását. A diskektómia endoszkópos technikával végezhető. A gerinc stabilizálási műveleteit akkor jelezzük, ha a lemez herniation mellett a gerincszegmens gyengesége van, ami a gerincszakasz instabilitásához vezet. Ezek a technikák magukban foglalják a gyökértömörítés és / vagy a dural zsugorodás kiküszöbölése mellett a csigolyák kialakulását a csigolyák között. Ezt úgy érhetjük el, hogy a testen belüli implantátumokat és a csontgraftot az érintett lemezbe úgy helyezzük be, hogy a lehetséges további transzpedikális stabilizációkat speciális csavarokkal és rudakkal végezzük egymással (13.12., 13.13. Ábra).

Ábra. 13.12. Gerincstabilizáció (alapelv - a): L_IV-LV és L_V-S_én eltávolítjuk; a csontgörbékből származó csonttranszplantátumokat a csigolyatérbe helyezik; a működtetett szegmensek mozgékonyságát a csontblokk kialakulása előtt a transzpedikális stabilizáló rendszer beültetésével biztosítjuk; b, c - spondylogramok frontális és oldalsó vetületekben a transzpedikuláris stabilizáció után

Ábra. 13.13. Egy mesterséges testközi implantátum telepítése (a - elv); b - a spondylogram a testközi implantátum és a transzpedikális stabilizáló rendszer telepítése után

A csigolyaívek gyökereibe behelyezett csavarok a telepítés pillanatától számított 6 hónap elteltével elveszítik a támogató funkciójukat (a csontstruktúrákkal való érintkezés zónájában kialakuló csontritkulás kialakulása miatt), de az első 2-3 hónapban kialakult csontblokk biztosítja a működtetett szegmens megbízható rögzítését. A méhnyakréteg patológiája esetén a műveletet általában az elülső hozzáférésből végezzük. Ebben az esetben a lemez eltávolítása után egy speciális, egymásra épülő implantátum van telepítve, amely biztosítja a szegmens stabilitását. Bizonyos esetekben a testközi implantátumot egy elülső rögzítőlemezzel kombináljuk.

• Intervertebrális lemezprotézis. A protézis egy fém-műanyag, fém-kerámia vagy fémszerkezet, amely egy teljesen eltávolított csigolya-lemez helyére van telepítve, a csigolyatestbe illeszkedik, és mozgást biztosít a gerinc működtetett szegmensében (13.14. Ábra). A méhnyak és az ágyék szintjén végzett műveleteket az elülső hozzáférésből végezzük. A korong protézise csökkenti annak valószínűségét, hogy felgyorsul a degeneratív folyamat az upstream és downstream lemezekben, és ezért különösen ajánlott a fiatalok számára.

Ábra. 13.14. Intervertebral lemez protetika: a - implantátum; b - az implantátum és a gerincszegmens méretének megfelelőségének számítógépes modellje; c - műtét utáni spondylogram

korban. A technika azonban új, hosszú távú eredmények: nem kielégítően tanulmányozott, és a lemezprotézis előnyei más módszerekkel szemben statisztikai megerősítést igényelnek.

A sebészi beavatkozásokat nemcsak kiálló részekre és csigolyák közötti csigolyákra használják, hanem a gerinc degeneratív elváltozásainak egyéb formáira is.

Ha kimutatjuk a vertebrális artériás szindrómát okozó, fedetlen csontritmokat, eltávolításuk és a csigolya artériás csatorna dekompressziója történik.

Spondyloartrosis esetén az intervertebrális (facet) ízületek eltávolításra kerülnek - a kis beidegző károsodás.

idegágazatok (13.15. ábra) röntgen-televízió vezérlés alatt bevezetett rádiófrekvenciás elektródot használva.

Amikor a gerinccsatorna stenózisa a megfelelő klinikai tüneteket okozza, a csatorna dekompresszióját végzik. Vagy széles laminectomiát végzünk (a gerinccsatornák régiójában a gerincfolyamatok eltávolítása és több csigolya hátsó ívek eltávolítása), vagy osteoplasztikus laminotomia - a hátsó ívek fűrészelése a gerincfolyamatokkal és a kötésekkel az utólagosan eltolt helyzetben történő rögzítéssel. Ha a sárga és a hátsó hosszirányú szalagok sűrűsödése, megalázása következik be, akkor azokat a művelet során eltávolítják.

Súlyos spondylosisban (általában herniated lemezzel kombinálva) a sebész feladata az érintett gyökerek és a dural zsák tömörítésének megszüntetése, amennyire csak lehetséges. Ezekben az esetekben a csigolyaívek szélének szélesebb reszekciója, a foraminotomia és a nemcsak herniated lemez, hanem az osteophyták eltávolítása is indokolt.

Ha a műveletre és annak típusára vonatkozó jelzések helyesen vannak meghatározva, a fájdalom általában gyorsan leáll. A művelet összetettségének mértékétől függően, akár járóbeteg alapon is végezhető (perkután discectomia), vagy a beteg 4-7 napot tölt a kórházban (stabilizáló műveletek, lemezprotézisek).

Ábra. 13.15. Az intervertebrális csukló rádiófrekvenciás visszavonásának elve

A műtét után a betegeknek tanácsos a testnevelés folytatása, elsősorban a paravertebrális izmok erősítésére és a testtömeg ellenőrzésére. A páciens elmagyarázza, hogy a gerinc jelentős terhelése nem hajlandó-e hajlított helyzetben. A fájdalom hiányában vagy minimális súlyosságában más speciális ajánlások nem szükségesek.

Működő gerinc-szindróma (nem sikerült a műtét után)

Ez a kifejezés a fájdalom sebészeti kezelésének a gerinc degeneratív elváltozásai miatt nem hatékony hatására utal. Az ilyen hibák száma 10%. Ha kizárjuk a viszonylag ritka diagnosztikai hibákat - például a klinikai adatok alábecsülését és a csípőízület által okozott fájdalom okozta, az MRI-ben kiderült lemeztörés eltávolítását, a sikertelen gerincsebészet fő okait 3 csoportra lehet csoportosítani.

• Az ideggyökeret a degeneratív eljárással történő tömörítése nem szűnik meg, azaz a fájdalom által indukált herniated lemez többszintű lézióval nem távolítható el; a lemez herniation nem teljesen eltávolítva; a sérülés megismétlődése (jellemző a fájdalom hiánya a műtét után több hónapig); a herniated lemez megjelent egy másik szinten.

• A spinalis instabilitás nem szűnt meg, vagy megjelent.

• Fejlett helyi folyamatok, amelyek ideggyökér-tömörítést eredményeznek. Ezek lehetnek közvetlenül sebészeti szövődmények - hematoma, gyulladás (discitis, osteomyelitis, arachnoiditis) és az ideggyökér területén található cicatric tapadások.

A kezelés. Az ideggyökér nem javított vagy újonnan kifejlesztett tömörítése esetén a kompresszió megszüntetésére irányuló ismételt sebészeti beavatkozás a leghatékonyabb. A gerinc instabilitása a szegmens stabilizálását végzi. Általában ezek az intézkedések hozzájárulnak a neurológiai tünetek regressziójához.

A bonyolultabb és nem teljesen tanulmányozott probléma a cicatricialis tapadás a működési területen. Az a tény, hogy minden művelet után heg alakul ki és cicatriciális változások következnek be

A posztoperatív MRI-vizsgálatokat a diszkómiás és jól érzett betegek túlnyomó többségében észlelik. A megfelelő tünetek kialakulása esetén egy műveletet hajtanak végre a hegek - „radikololízis” - szétválasztására, de a legtöbb beteg esetében az ilyen beavatkozás hatása nem elegendő. Bizonyos esetekben a sebészeti ragasztási folyamat által okozott fájdalom a működési területen, az intervertebrális ízületek eltávolítása (lásd fent) hatékony. Hatás hiányában a tartós fájdalom szindróma kezelésének optimális módszere a fájdalomrendszer beültetése (lásd a „Funkcionális idegsebészet” fejezetet).

A gerinc degeneratív betegsége

A gerinc degeneratív betegségei - olyan betegségek egy csoportja, amelyek a gerincben a normális szerkezet és a funkció elvesztéséhez vezetnek. Ezek a gyakori rendellenességek az öregedés hatásával járnak, de a fertőzés, a duzzanat, az izomfeszültség vagy az ízületi gyulladás is okozhatók.

Az oszteokondrozissal összefüggő gerincvelőre és ideggyökre gyakorolt ​​nyomást a következők okozhatják: t

• lemez elmozdulása, vagy sérv;
• spinalis stenosis, a gerinccsatorna szűkítése;
• vagy osteoarthritis, a porc sérülése a gerinc ízületein.

okok

A gerinc csontjai között lévő lemezek porcból, kötőszövetből és vízből állnak. Az életkorban ezek a lemezek lazíthatnak és simíthatnak, megduzzadhatnak, eltörhetnek. Az oszteokondrozissal kapcsolatos fájdalom gyakori oka a csigolyaközi lemez herniation, amikor a lemez rostos része gyengül, és a lemez, a mag pedig nyomást gyakorol a közeli idegekre. Ezenkívül egy degenerált lemez is okozhat csontos daganatot, ami további nyomást gyakorolhat a gerincvelőre.

A gerincvelődés vagy a gerinccsatorna szűkítése potenciálisan súlyosabb állapot, mint a degeneratív betegségek. Ahogy a gerinccsatorna tömörül, a gerincvelő és az idegek jelentősen összenyomódhatnak és irritálódnak, ami mind a hátfájást, mind a fájdalmat okoz, amely a test más részeire terjed, a helytől függően, az idegekre gyakorolt ​​nyomás.

tünetek

A gerinc degeneratív betegségeinek elsődleges tünetei az akut és / vagy krónikus fájdalom, gyengeség, korlátozott mozgás és érzékszervi veszteség. Ha az oszteokondrozis a gerincvelő összenyomásához vagy sérüléséhez vezet, a gyengeség és a korlátozott mozgás jelentősen megnőhet. A hólyag és a belek elvesztése, a funkció és a szexuális funkcióval kapcsolatos problémák is felmerülhetnek, mivel ez a probléma tovább súlyosbodik. A specifikus tünetek gyakran függnek a gerincben lévő strukturális problémák helyétől.

diagnosztika

A diagnózis gyakran egy röntgen gerincvel kezdődik, amely nem mutat lemezeket, de más szerkezeti változásokat is mutathat a gerincben. A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) vizsgálata a diagnózis elsődleges eszköze, mert részletesen megmutathatják a lemezen, és lehetővé teszik az orvosok számára, hogy lássák az idegeket és a tér gerinccsatornáját, és hogyan szenvednek e betegség. Számítógépes tomográfia (CT) vizsgálat is használható. Ugyanakkor a hátsó problémák diagnosztizálása, még MRI-vel is, bonyolult lehet hamis pozitív és azokban az esetekben, amikor a szkennelés nem korrelál a pácienssel? tüneteket.

kezelés

A gerinc degeneratív betegségeinek kezelésére az állapot súlyosságától függ. A legtöbb esetben ez a probléma nem elég súlyos ahhoz, hogy invazív kezelést igényeljen. A kezelés első sora a pihenés, a száj fájdalom és a fizikai terápia, amely erősíti a hátsó izmokat, és javítja a rugalmasságot és mozgási tartományt. Szintén minimálisan invazív gerinceljárások, mint például az epidurális szteroid injekciók vagy fájdalomcsillapítók, a fájdalom forrásának elkülönítésére és a fájdalom ideiglenes enyhítésére szolgálnak? a fizikai terápia hatékonyabb a súlyos fájdalomban szenvedő betegeknél. A nem invazív és minimálisan invazív eljárások fájdalmat okoznak a betegek többségének.

Végső soron a működés feltétele lehet a működés. A műtét súlyos krónikus fájdalom, ideghiány és hólyag- és bélrendszeri elveszítés esetén szenvedő betegek esetében javasolt. Ezen túlmenően a műtét olyan betegeknél is megfigyelhető, akik nem reagáltak a kevésbé invazív kezelésre, és olyan betegek esetében, akiknek személyi strukturális rendellenességei hatékonyan korrigálhatók.

Az alkalmazott sebészeti eljárások a súlyosság típusától és állapotától függően változnak. Bizonyos betegeknél a normál anatómiai szerkezet helyreállítása érdekében a herniated lemez műtéttel javítható. Más betegeknél el kell távolítani a gerincvelőre gyakorolt ​​nyomást okozó fájdalmat vagy csontot okozó lemezt. Például a gerincvelői stenosisban szenvedő betegeknél csak a gerincvelő nyomásának enyhítésére szolgáló műtétek megkönnyíthetik észrevehető időszakot. Hézag, hogy eltávolítsuk a szövetet, legyen szó lemezről vagy csontról, majd egy híd a gerinc fúziójának nevezett folyamaton keresztül. A fémes eszközöket a gerinc stabilizálására használják, majd a test másik részéből vagy a csontokból vett csontokból, a bank pedig arra ösztönzi magát, hogy ösztönözze a csont növekedését az egész skálán. A csontnövekedés előmozdítható a csont morfogén fehérjével, amely biológiai termék, amely serkenti az új csontszövet kialakulását. A műtét eredményei általában kiválóak, és a legtöbb betegnél néhány héten belül visszatér a normális életre.

7. A gerinc degeneratív betegségei

ATHETES - JÁTÉKOSOKBAN

* A gerinc anatómiai jellemzői és az osteochondrosis okai

* Osteochondrosis, spondylosis, spondyloartrosis

7.1. A gerinc anatómiai jellemzői

A gerinc védi a gerincvelőt, az egyidejű víztesteket, a belső szerveket, és lehetővé teszi a fej, a nyak, a hát irányított mozgását. Fiziológiai görbéje lehetővé teszi a test egyenes helyzetének fenntartását, minimális izomfeszültséggel. Az intervertebrális lemezek rugalmas rugalmasságával együtt ez lehetővé teszi a terhelés eloszlásának optimalizálását az egész gerinc felett. A csigolyák a P-3-tól L-5-ig kezdődően azonos szerkezetűek. A hátsó csigolya ívének két oldalsó (keresztirányú) és egy hátsó folyamata van, amelyekhez az izmok kapcsolódnak. A folyamatok a szomszédos csigolyák ívekkel való összekötéséhez a felső és alsó szinoviális ízületek vannak. A csigolyatestek és az egymástól elkülönülő csigolyák a főbb testtömegű szerkezetek. A csigolyák szinoviális (apophysealis) ízületei stabilizálják a gerincet, és az ízületi cleftsük pozíciója meghatározza a gerinc különböző részeinek térfogatának és természetének különbségét.

Az intervertebrális lemezek (a felnőtteknél) a gerinc teljes magasságának mintegy 25% -át teszik ki. A lemezek külső rostos gyűrűs gyűrűje koncentrikusan elrendezett kollagénszálakból áll, amelyek a szomszédos csigolyák testeiből a periosteumba kerülnek. A rostos gyűrű belsejében található központi pulpos (zselatin) mag sok vizet tartalmaz (90% fiataloknál, 60% időseknél) és megváltoztathatja alakját a szorítás hatására. Az intervertebrális lemezek rugalmas tulajdonságai sokk- és ütéselnyelést biztosítanak a gyalogláshoz, ugráshoz és futáshoz. A gerinc kis és közepes terhelését főként a csípőlemez magja érzékeli. A nagy terheléseket közvetlenül a rostos gyűrűje érzékeli, amely nem képes ellenállni nekik. Különösen, ha benne degeneratív folyamatok vannak. Ezenkívül a pulpális magban lévő víz mennyiségének csökkenése az életkorral csökkenti a rugalmas tulajdonságait, előfeltételei a szakadásoknak, a kiugrásoknak és a sérveknek.

Az intervertebrális lemezek vérellátása az edények rovására történik, amelyeket 23-27 év eltelt. Ezt követően táplálékuk a hialinlemezeken keresztül történő diffúzió útján történik.

A hátsó és az elülső hosszirányú kötések az egész gerinc mentén futnak, a csigolyatestekhez és a lemezekhez kötve, stabilizálják pozícióját. A kötegek korlátozzák a hajlítást és a kiterjesztést, védik a lemezeket. A gerinc stabilizálása a csigolya szomszédos ívei (sárga ligamentum), a keresztirányú kötések (keresztirányú folyamatok között), az interspinalis és a szupraspasztikus kötések között.

Az ideggyökerek különösen sérülékenyek, ha a gerincvelő kemény héjjából távoznak, közvetlenül a lyukak után. Amikor egy csigolyaközi lemez elszaporodik, akkor (a gyökerek) az útja. A lumbális régióban ebben az esetben az alapul szolgáló gyökér tömörül. A lemezek kiemelkedése (kiemelkedése) és prolapszája hátsó, medián (mediális), amikor nem terjednek el a hátsó szar hátsó részén, a paramedialis, amikor túlnyúlnak a zsákon és a foraminalon, a legnagyobb oldalirányúan, az intervertebral foramen régiójában. Az osteochondrosis a korongok degenerációjával kezdődik, és ezt követi a szomszédos csigolyák, a csigolyaközi ízületek és a szalagok későbbi degeneratív-dystrofikus változása.

Ris.7.1.1. Spinelon és intervertebrális lemezszerkezet (oldalnézet

A betegség eredetéről különböző nézetek vannak. Közülük egy figyelmet érdemel az elmélet, amely magyarázza az autoimmun változások előfordulását a szervezetben. Az osteochondrosis esetek mintegy 85% -a közvetlenül kapcsolódik az előző traumához és a túlzott stresszhez.

A sérülések, mint például a túlzott terhelések, túlzott stresszek, amelyek károsítják a szövetek vérellátását és az energiatermelését, és csökkentik a sejtek rezisztenciáját a hipoxiára és a kalcium túlterhelésre. Az energiaellátás romlása abból a tényből, hogy a stressz az oxidáció és a foszforiláció megszakadásához vezet a sejtek mitokondriumában. A sejtmembránok károsodása, melyet a túlzott stresszreakció és a kalcium-sejtek túlterhelése okoz, fókuszkárosodáshoz vezet. Nyilvánvaló, hogy ezek a léziók abból adódnak, hogy a sejt kalcium túlzottan magas koncentrációja aktiválja a sejtek apoptózisát, proteolitikus és lipolitikus szerkezetét és azok pusztulását.

A sportjátékokban a helyzetet gyakran súlyosbítja a magas sportolók rossz testtartása, ami jelentős különbség a lábak hosszában. Az intervertebrális ízületi csontritkulás és a lemezek degeneratív károsodása, különösen a terhelt alsó nyaki és az alsó ágyéki gerincben, a leggyakoribb. Ezeken a területeken gyakrabban fordul elő a kiálló lemez (kiálló) vagy csontnövekedés (osteophytes) és a radikális szindrómák nyomása.

A gerinc degeneratív disztrófiai betegségei

katonai traumatológiáról és ortopédiáról

alany: "A gerinc degeneratív-disztrófiai betegségei"

klinikai lakosok, I és VI karok hallgatói

A gerinc degeneratív-dystrofikus betegségeinek statisztikái

A gerinc degeneratív-dystrofikus betegségeinek osztályozása

Etiológia és patogenezis

a) Az előadás szövegének elkészítéséhez használatos:

1. Abelev G.M. A lumbális gerinc osteochondrosisának sebészeti kezelése // Szentpétervári Automatizálási és Megelőzési Kutatóintézet "osteochondrosis és határvonalak". Szentpétervár -1993 - 105-119.

2. Antipko L.E. Spinalis stenosis. - Voronezh, - 2001. - 272 p.

3. Bersnev V.P., Davydov E. A., Kondakov E.N. A gerinc, a gerincvelő és a perifériás idegek műtéti beavatkozása. St. Petersburg- 1998-368 p.

4. Vasilyeva L.F. Kézi diagnózis és terápia (klinikai biomechanika és patobiomechanika). Útmutató orvosoknak, Szentpétervár: IKF "Foliant", 1999. - 400 p.

5. Gally R. L., Spight D.U., Simon R.R. Sürgősségi ortopédiai: gerinc. Moszkva, "Orvostudomány", 1995.

6. Nikitin GD, Saldun G.P., Kornilov N. V., Kovalenko K. N., Rak A.V., Tikhodeyev S. A., Mikhailov S.A. A gerinc csont- és fémrögzítése betegségekben, sérülésekben és következményeikben. Szentpétervár -1998-448 p.

7. Kholin A.V., Makarov A.Yu., Mazurkevich E.A. A gerinc és a gerincvelő mágneses rezonanciája. Szentpétervár 1995-132 p.

8. Tsivyan J.L. Gerincsebészet, Novosibirszk, 1993.

9. Yumashev G. S., Furman M.E. A gerinc csontritkulása. M.: Medicine, 1984 - 384 p.

10. Elzayat S.G., Faanaos.C, Elzayat I.M. Sikertelen műtét: prospektív tanulmány // J. Neurol. Orthop. Med. Surg.- 1995. - №16. - p.165 - 166.

11. Hijikata S. Percutan nukleotóma // Clin. Orthop. -1989. -N238. -p. 9-23.

12. Kaech D.L. Lumbális lemez herniation, gerinc stenosis és szegmentális instabilitás: a diagnosztikai képalkotás szerepe // Rivista di Neuroradiologia. - 1995. - №8. - p. 99 - 109.

13. Zdeblick T. A. A degeneratív lumbális rendellenességek kezelése. A szakirodalom kritikus áttekintése // Gerinc. - 1995. - december 15.- p. 126-137.

b) A hallgatók számára az előadás témakörében önálló munkához ajánlott: 1, 3, 8, 9.

1. Multimédia bemutató

A KÉPZÉS MŰSZAKI MÓDJA

1. Számítógép, szoftver és multimédiás szoftver.

1. Bevezetés. A gerinc degeneratív-disztrófiai betegségei a modern ortopédia legösszetettebb és legsürgetőbb problémái közé tartoznak. Az ezzel kapcsolatos előfordulási gyakoriság és a munkahelyi veszteségek a világ fejlett országaiban szociális problémát okoztak, amint azt az utóbbi években számos hazai és külföldi csigolya neurológia jelentette. Ez a leggyakoribb oka a felnőtt lakosság fizikai aktivitásának korlátozására, fájdalomra, amelyet szinte minden felnőtt tapasztalat az életében.

1.1. Statisztika. Az orosz tudományos kutatóintézet munkatársai által készített tanulmány szerint. RR Vreden megállapította, hogy a gerinc degeneratív-disztrófiai betegségei esetében az orvosi ellátás fellebbezhetősége 51,2 fő 1000 főre. Az ortopédiai betegségek 40% -át teszik ki a gerinc degeneratív disztrófiai betegségei. Vezető csigolyatológiai kórképként a degeneratív-disztrófiai elváltozás a gerincbetegségek 90% -át teszi ki. A felnőtt lakosság körében az intervertebrális osteochondrosis, főként a lumbosacralis gerinc, minden negyedik (15-25%) dolgozónál diagnosztizálódik.

A statisztikák azt mutatják, hogy az izom- és izomrendszeri megbetegedésekben az elsődleges fogyatékosság okai között a gerinc degeneratív betegségei az első helyet foglalják el (45,1%), míg a fogyatékkal élők fele (47,7%) gyakorlatilag teljesen elveszíti a munkaképességét. A Novoszibirszk Nukleáris Kutatási Kutatóintézete (1994) szerint 100 lumbális intervertebrális osteochondrosisos betegből 2,7% fogyatékkal él. Csak a lumbosacrális gerinc osteochondrosisáról, az Egyesült Államokban 450 főre van szükség sebészi kezelésre, Svédországban ez az arány 250 fő. A gyakoriság szempontjából a lumbális diszkóposma az izom- és izomrendszeri sebészeti beavatkozások közül a harmadik helyen áll (Nachemson, 1991).

1.2. Relevanciáját. A gerinc degeneratív megbetegedéseinek diagnosztizálása és kezelése elsősorban a munkaképes korú emberekben - 25-50 éves korban - nem csak orvosi, hanem társadalmi jelentőséggel bír, és a katonai orvoslás szempontjából is nagyon fontosak.

Annak ellenére, hogy a sebészek vertebrológusok továbbra is érdeklődnek a degeneratív betegségek problémájával kapcsolatban, még mindig sok ellentmondásos és megoldatlan kérdés van a gerinc degeneratív betegségeinek diagnosztizálásában és kezelésében. A konzervatív és operatív kezelésre és az ajánlott módszerekre vonatkozó indikációk széles tartományban változnak. Az irodalomban rendelkezésre álló adatok néha ellentmondásosak, amit az etiopatogenezis, a gerinc degeneratív megbetegedéseinek számos és összetett megnyilvánulásának különböző megközelítései, az osztályozás, a különböző megközelítések magyarázzák. Még mindig jelentős különbségek vannak az ortopédiai és az idegsebészeti kórházakban végzett sebészeti kezelés megközelítésében. Ebben a tekintetben a szakemberek gyakran nehézségekbe ütköznek a diagnózisban, megfelelő és időben történő kezelést írnak elő, ami számos kedvezőtlen eredményhez vezet.

2. Besorolás. Jelenleg a gerinc "degeneratív-dystrofikus károsodásának" fogalma magában foglalja a közös morfológiai folyamat által egyesített és gyakran egymással kombinált betegségeket.

Schmorl (1932) szerint a kóros anyagokra alapozva a degeneratív betegségek közé tartoznak: 1. a csigolyák csigolyái a csigolyatestekben (Schmorl-i sérv); 2. osteochondrosis; 3. spondylosis vagy spondylosis deformans; 4. spondyloartrosis.

Schmorl testen belüli porccsomói. Shmorlem először 1932-ben írta le, és a 40-50 év feletti személyek vizsgált szekcionális készítményeinek 40% -ában megfigyelte. A gerinc röntgenfelvételein észlelt schmorl-trófea gyakran nem jelentkezik klinikailag neurológiai megnyilvánulásokban, kivéve a nem kifejezett kényelmetlenséget. Schmorl herniasai elsősorban a funkcionális-statikus gerincvelői elégtelenség megnyilvánulása. A mikrotraumák, mint a statikus túlterhelés, a porc lokális megszakadásához és a csigolyatest szivacsos anyagához vezetnek.

Schmorl herniasai többszörösek lehetnek, de gyakrabban fordulnak elő egyedül. Elhelyezkedés szerint a porc csomópontok elülső, központi és teljes részre vannak osztva.

Intervertebral osteochondrosis - a gerinc degeneratív-disztrófiai betegsége, elsősorban az intervertebrális lemezek, de a deformációjukkal, magasságuk és rétegződésükkel együtt, ami specifikus klinikai megnyilvánulásokat eredményez és különleges kezelést igényel.

spondylosis. Ez az intervertebrális lemez degeneratív elváltozásainak egyik típusa - rostos gyűrűje. A spondylosis a rostos gyűrű külső rostjainak helyi degenerációján alapul, ami a csigolyatestek caudalis és cranialis végtábláját képező marginális "osteophyták" kialakulásához vezet (a spondylosis deformálódása). A spondylosis deformálódásának patogenezisében a vezető szerepet a csigolyaközi lemez állapota jelenti. A lemezben a degeneratív változások kialakulásával a túlterhelés újraelosztása további támasztószerkezetek kialakulásával jár - csontszerű, szegélyezett növekedések, amelyek a hosszanti kötések kapcsolódási helyéből származnak, amelyek, ahogyan az a határon átnyúlik a csigolyaközvet. Ezek a növekedések a spondylosis deformálódásának anatómiai szubsztrátja. Meg kell jegyezni, hogy a lumbális gerinc spondylosis deformálása viszonylag lassan progresszív, jóindulatú pályán különbözik, különösen a betegek munkaképességét nem befolyásolja, gyakran radiológiai megállapítás a betegek más betegségekben történő vizsgálatában.

spondylarthrosis. A gerinc degeneratív folyamata, ami az ívelt folyamatok ízületeinek deformálódásához vezet. Az ízületek porcszövetét kötőszövet helyettesíti, a szubsztrális réteg szklerotikus változásokon megy keresztül, a folyamatok ízületi területei megnőnek a csontnövekedések miatt. Bizonyos esetekben a szomszédos csigolyák ízületi folyamatai között a neoarthrosis vagy a csontok ankylosis alakulhat ki a kötések csontosodása miatt.

Tsivyan Ya.L. (1993) a gerinc degeneratív betegségei közé tartozik: 1.mezhvertebral osteochondrosis; 2. levelező betegség; 3. spondyloartrosis; 4. Forestier-betegség; 5. „posterior” Forestier (J. L. Tsivyan szerint) és 6. szegmentális gerincvelés.

Forestier-betegség. A gerinc degeneratív megbetegedéseinek csoportjába tartoznak az ankilozáló hiperostózis, amely a gerinc hosszirányú kötéseinek kifejezett csontosodásához és vastagodásához vezet. A hátsó hosszirányú kötés sűrűsödése és kalcifikációja klinikailag szignifikánsabb, mint Forestier-kór változata (J.L. Tsivyan, 1993) vagy a „japán betegség” (A.V.Holin, 1999). A betegség leginkább a méhnyak és a mellkasi gerinc sérüléseire jellemző, egyes adatok szerint az idősek 12% -ában fordul elő. A betegség alapja egy sajátos allergiás nem specifikus gyulladásos folyamat (Tager, IL, VA, Dyachenko, 1971).

3. Etiológia és patogenezis. A klinikai, kóros és kísérleti vizsgálatok alapján különös figyelmet fordítanak a gerinc degeneratív változásainak kiváltó mechanizmusaira. A gerinc degeneratív-disztrófiai betegségeinek etiopatogenezisében a legtöbb érték a szerzők az intervertebrális lemez vereségének tulajdonítanak (Popelyansky Ya.Yu., 1989).

Vaszkuláris elmélet Az intervertebrális lemezt a szervezetben a legkevésbé szállított vér, avascularis szövetnek tekintjük. A csigolyakörlemezek lemerülése 4-8 évvel befejeződik. Enyhe kapilláris vérellátást csak a szálas gyűrű perifériás részében tartanak (Tsivyan Ya.L., 1968). A lemezek anyagcseréjét az anyag aktív diffúziója végzi a csigolyatestek véglapjain keresztül. Az intervertebrális lemez tápanyagellátásának aktív ösztönzője egy mért terhelés, amely a statikus rendellenességek körülményei között korlátozott.

A lumbosacrális gerinc degeneratív változásainak patogenezisének autoimmun fogalma, először az I.P. és Drivotinovym B.V. 1968-ban kifejlesztették és lehetővé tették a betegség kialakulásának számos mechanizmusát: a morfológiai változások megállását, a remisszió és a relapszusok váltását, az ideggyökerek és a környező szövetek reaktív változásait. A T- és B-immunrendszer diszfunkcióját a lumbális osteochondrosis neurológiai rendellenességeiben azonosították, amely a T-szuppresszor sejtek hiánya következtében a gerinc különböző szerkezeteire adott antitestek fokozott termelésében nyilvánult meg.

Involúciós elmélet. A gerinc degeneratív elváltozásainak etiológiájában és patogenezisében sok szerző jelentős jelentőséget tulajdonít az intervertebrális lemez szöveteinek változásainak. A glikozaminoglikánok kondrociták által szintetizált minőségi összetételének (hidrofilitás csökkenése) változásai a cellulózanyag kiszáradásához és számos más biokémiai változáshoz vezetnek. Az intervertebrális lemez öregedési folyamata 30 év után fokozatosan alakul ki. Meg kell jegyezni, hogy az intervertebrális lemez fiziológiai regenerációjának szintje a szövet alacsony cellularitása miatt élesen csökken. A degeneratív lemezfolyamatok kialakulásának komoly provokátora az idegvezetők hiánya is. Ez megmagyarázza a funkcionális feszültségre adott gyenge szöveti reakciót a fokozott metabolizmus formájában. Az involív folyamatok lassan, gyakran klinikai megnyilvánulások nélkül fejlődnek. Más tényezőkkel (biomechanikai, genetikai és metabolikus) kombinálva azonban a porcszövet gyors degenerációjához vezet.

Biomechanikai elmélet. Számos szerzõ a mechanikus kopás oka az intervertebrális lemez degenerációjának. Figyelembe véve az ortostatikus testhelyzet következtében a gerinc növekvő terhelését, az emlősök fejlődésében jelentéktelen szerkezeti alkalmazkodást jelez, ami a gerinc evolúciós rosszabbságához vezetett. Az alkotmányos rendellenességek, a gyorsulás, a gyakori és hosszabb ideig tartó tartózkodás rögzített testhelyzetben, autós vezetés a gyors hatású gyorsulások körülményei között, bizonyos sportok, a test izmok gyenge alkalmassága, valamint számos környezeti tényező egyes anatómiai előfeltételekkel együtt a degeneratív fejlődéshez és progresszióhoz vezet. a gerinc dystrofikus változásai.

Így a lumbosacrális gerinc degeneratív-disztrófiai betegsége egy poliétológiai betegség, amelynek kialakulásában biomechanikai, metabolikus, genetikai és életkori tényezők vannak jelen.

Általában a degeneratív betegségek a gerinc szerkezeteiben bekövetkezett változások eredménye. Az intervertebrális lemez pulpuláris magjának dehidratációja már az emberi élet második vagy harmadik évtizedében kezdődik, és számos morfológiai változás kialakulásához vezet, amelyeket a csigolyatestek (chondrosis) véglaplapjainak porcának degenerációja jellemez, majd a patológiai folyamat átmenete a végtáblák csontszövetébe (osteochondrosis). A rostos gyűrű perifériás rostjainak degenerációja a perforációs rostok (a mag kollagén filamentumai, a csontba jutó) feszültségét okozza az endplate-hez való csatolásuk helyén és az osteophyták képződésében (spondylosis). Radiológiailag az osteophyták az 50 év feletti személyek 60-80% -ában találhatók.

A degeneratív folyamat progressziója a gerincmotor szegmensben az íves folyamatok másodlagos károsodásához vezet - a porc eróziója (osteoarthritis), majd az ízületi folyamatok (osteoarthrosis) patológiás növekedése. A degeneratív betegségek kialakulása és progressziója hozzájárul az akut és krónikus sérülésekhez, a fejlődési rendellenességekhez, a gerinc deformációihoz, az endokrin és az autoimmun betegségekhez.

A betegség patogenezisében a gerinc degeneratív-disztrófiai megbetegedéseiben a következő fontos szerepet kapja: 1. a gerincvelő, a gerinc gyökerei és a gerincvelői hátsó vagy posteroconcine törzsek idegi szerkezeteinek tömörítése; 2. a gerincvelő vagy az ideggyökerek károsodását vagy irritációját okozó gerincszakaszok instabilitása; 3. a neurovaszkuláris képződmények tömörítése osteophytákkal, epidurális szövet varikózus vénáival, epidurális hegekkel és tapadásokkal; 4. az ízületi folyamatok hipertrofikációja következtében kialakuló gerincvelődés.

A patkányi helyzetek patogenezise a lumbális intervertebrális osteochondrosisban Tsivyan Ya.L. (1993).

1. Szegmentális instabilitás. Az intervertebrális ágyéki lemez degenerációjának legkorábbi funkcionális megnyilvánulása. Ebben a szakaszban túlzott mértékű hajlítás és kiterjedés, valamint vízszintes mozgás van az elülső és a hátsó csúszás formájában, amelyek szokatlanok a csigolyatag számára. A artikulált csigolyák közötti abnormális mozgás jellegzetes változásokhoz és klinikai megnyilvánulásokhoz vezet a lumbalgia és a lumboischialgia formájában. A szegmentális instabilitás nem megfelelő kezeléssel a csont és a porcszövet gyors kopását eredményezi.

2. Szegmentális túladiffúzió. A degeneratív folyamat előrehaladása miatt a gerinc érintett szegmensei képesek jobban hajlani a normálisnál. Ennek oka az, hogy a gerinc kiterjedését korlátozó intervertebrális lemez ventrális osztódásának rugalmassága csökken. Az intervertebrális ízületek állandó túlzott terhelése, amely túlmutat a fiziológiai paramétereken, az ízületi porc és a csontszövetben kifejezett degeneratív változásokhoz vezet. Az ívelt ízületek állandó "lengése" degeneratív változásokkal kombinálva szubluxációhoz vezet. Klinikailag ez a szakasz súlyos lumbális ischiális szindrómában nyilvánul meg, a fájdalom kifejezettebb a lumbális gerinc rotációs mozgásaival.

3. Az intervertebrális lemezmagasság elvesztése. A degeneratív-dystrofikus folyamat következő szakasza. A korong magasságának csökkenése az ízületi folyamatok hajlamához vezet, a korábban kialakuló szubluxáció fokozódik, és visszahúzódik a spondyloliszthesis. Az ízületi folyamatok kifejezett dőlésszögével csökken az intervertebrális foramen átmérője, ami a megfelelő ideggyök összenyomásához vezethet. Klinikailag igazi radikális fájdalom van, amelyet a vontatás kezel.

4. A lumbális intervertebrális lemez kiugrása. Az intervertebrális lemez turgorának csökkenése és a függőleges terhelés sugárirányban történő átalakítása miatt a korong rostos gyűrűje túlmutat a normál határain belül. A legkevésbé tartósak a rostos gyűrű hátsó - külső részei, ahol a gerinccsatorna lumenében álló görgő formájában gyakran fordul elő az intervertebrális lemez kiemelkedése. A lemezt, amely gyakran terhelés alatt jelentkezik, az epidurális szövet irritációját idézi elő és serkenti a szklerózis folyamatát. A kialakított rostos zsinórok deformálhatják a gerincgyökeret, feszültséget és tömörítést okozva. A cicatricial lemez degenerációja esetén a klinikai helyreállítás lehetséges. Ha a degeneratív folyamat előrehalad, a lemez kiemelkedések gyakori előfordulása a rostos gyűrű repedéséhez vezet, amelyen keresztül a degeneratívan megváltozott pulposus mag a lemezen kívül esik.

5. Herniated lumbalis intervertebral lemez. Az intervertebrális lemez elszaporodott része cicatriciális ráncosodást szenvedhet, ami a neurális kompresszió csökkenéséhez vezet. A betegség tüneteinek előrehaladása a hernialis tartalom, a patkánykalcifikáció, a gerinccsatornában történő migrációja következtében jelentkezik. A herniated lumbalis intervertebrális lemez klinikai megnyilvánulásai a hernia lokalizációjától, méretétől és szintjétől függenek. Ezt a stádiumot jellemző neurológiai és ortopédiai rendellenességek jelentik. A kompressziós radikális szindróma előfordulhat a szegmentális spinalis stenosis egyik fajtájában is.

A lumbosacrális gerinc degeneratív elváltozásaiban a gerinccsatorna-szűkület gyakorisága 10000 főre jutó évi 11,5 eset. AV Choline és mtsai. (1995) a gerincvelés 13% -ánál észleltek a lumbális osteochondrosis neurológiai megnyilvánulása. A Nelson (1976) és Verbiest (1954, 1980) besorolások alapján a degeneratív gerinccsatorna-szűkület központi és oldalsó, az oldalsó zseb és az intervertebrális foramen (gyökércsatorna) szűkületére és a degeneratív spondylolisztézis szűkületére oszlik. A neurológiai megnyilvánulások átmeneti, mérsékelt, súlyosak, és a gerincvelő vagy a caudalis gyökerek vezetőképességének teljes mértékű károsodásával járhatnak. A gerinccsatorna stenosisának klinikai diagnózisa diffúz fájdalmat és a lábak érzékenységi rendellenességeit, a neurogén intermittáló claudikációt (a lábak gyengeségét) tartalmazza.

4. Klinika. A spinális osteochondrosis klinikai képét meghatározó fő kóros tényezők a csigolya-motor szegmens instabilitása és a neurovaszkuláris elemek tömörítése. A nyaki gerinc vereségével a betegség elején a betegek a nyaki fájdalomra panaszkodnak, amit a fejmozgások súlyosbítanak. Ha a kóros folyamatban ideggyökérek vannak, a sérülés szintjétől függően, a lapocka felső szegélyében, a vállöv, a mellkas bal oldalán (C4) a fájdalom besugárzása van a váll külső felületén (C5), az alkaron 1 és 2 ujjal terjedve. kefék (C6). A visszavert fájdalom intenzitása a fej kényszerített oldalirányú dőlésszögével nő (Shurling tünet). Hypostezia-t figyeltek meg az ideggyökér-beidegző zónákban, az ín reflexek gyengülése vagy elvesztése. A nyaki gerinc osteochondrozisa által okozott tipikus tünetegyüttesek gyakran szindrómák (vegeto-visceralis, vegetatív-vaszkuláris, anterior scalene izom, váll-scapularis periarthrosis, váll epicondylitis, csigolya artériás szindróma) formájában izolálódnak. A vegeto-visceralis szindrómát a szív és a lapocka közti fájdalom okozza, ami a fej és a kar mozgásaival élesen nő, és a nitroglicerinnel nem áll meg. Ellentétben a valódi anginával, az EKG-n nincsenek a szívizom ischaemia jelei. Az elülső skalén izom szindrómát a brachialis plexus hosszantartó összenyomódása és a feszes elülső skalén izom vagy nyak szubklónikus edényei okozzák. A betegek aggódnak az éles fájdalomról és a karon való nehézségről, amit az elrablás súlyosbít. Jelölje a duzzanatot a szupraclavikuláris fossa, az elülső scalene izom fájdalmában és feszültségében. Az érintett oldalon a kéz bőre feszesebbé válik, vagy cianotikus színárnyalatot kap, és meghatározza a kéz hipotermiáját. A skalén izom novocain blokádja után a kéz fájdalma és paresztézia eltűnik, ami segít a helyes diagnózis megállapításában. A humeroscapularis periarthrosis szindrómát a vállízület régiójában tapasztalható fájdalom és egy vezető váll kontraktúra előfordulása jellemzi. A vizsgálat során feljegyezzük a felkar izom atrófiáját, és fájdalmas pontot állapítunk meg a humerus nagy tuberkulzusának vetítésében. A váll epicondylitis a válla epicondyle területén állandó fájdalmat mutat (gyakran a külső epicondylis szenved). A fájdalom a kéz összenyomásával ökölbe, kézfogásra nő. A csigolya-artériás szindróma (Barre-szindróma) alapja a C4C5, C5C6 szegmensek szintjén nem fedett arthrosis, ami a kompresszióhoz vezet. A betegek aggódnak a fejfájás, a fülzúgás, a látáscsökkenés („köd a szem előtt”), hányinger, garat tünetei (diszfónia, garat-paresztézia) miatt. A fej pozíciójának éles változásával szédülés fordul elő, néha rövid távú eszméletvesztés a csigolya artériás medencéjének zavaros vérellátása miatt.

A mellkasi gerinc csontritkulását lokális csigolya fájdalom, a mellkasi fájdalom tünete, valamint a vegetarisceralnye szindrómák jellemzik, a fájdalom besugárzásával a lapát, a szív, a has és a cirkónia területén.

A betegek lumbosakrális gerincének osteochondrosisának korai stádiumában a lumbális régióban a fájdalom a hosszabb fizikai és statikus terhelések során jelentkezik a szegmentális instabilitás következtében. A vizsgálat során gyakran kimutathatóak a lumbális lordózis egyenesítése és a hosszú hátsó izmok feszültsége által okozott statikus zavarok. A tapintás során a fájdalmat a gerincfolyamatok és a paravertebrális pontok megnyomásával határozzák meg.

Egy intervertebrális lemez hernia esetén neurológiai rendellenességek kapcsolódnak a fent leírt képhez. A herniated lemez klinikai megnyilvánulása a szintjétől, lokalizációjától, méretétől, a gerinccsatorna szerkezeteivel való kapcsolatától függ. Az intervertebrális lemezek leggyakoribb sérületei az L4-L5, az L5-S1 az L5 és S1 gyökerek tömörítésével. A betegek panaszkodnak a lábbal kifejezett lövöldözős fájdalomra, míg a lumbodynia, ami korábban zavarja őket, gyakran eltűnik. A neurológiai vizsgálat lehetővé teszi, hogy meghatározza a bőr érzékenységének megsértését, az alsó végtagok ínflexióinak gyengülését, a talaj (S1) erősségének csökkentését vagy a láb és az első lábujja (L5) dorzális hajlítását. Jellemző a kiegyenesített láb (ESP) emelésének vizsgálata - a comb és a sípcsont hátsó vagy hátsó külső felületén megjelenő fájdalom megjelenése vagy fokozása egy kiegyenesített láb emelkedése során, ami az ülőideg feszültsége miatt következik be. Bizonyos betegeknél reflex antalgikus scoliosis fordul elő, amely a diszkrét lemezre (homolaterális) vagy ellentétes irányba (heterolaterális) irányul. Az intervertebrális lemezek nagy középsérvével a dural zsugorodás következtében poliradiculitis, perifériás zavarok láthatóak a medence szerveiben.

5. Diagnózis. Hagyományos röntgen a osteochondrosis azonosítja csigolyaközi rés szűkülete, egyenetlen felületeket a véglapok és kisebb csőr kinövések a széleiken, funkciók, vagy meszesedés a nucleus pulposus az annulus fibrosus, „vákuum jelenség” (rés-szerű megvilágítás az elülső lemezek) SHmorlja sérv. A funkcionális radiográfia (előre és hátra dönthető) lehetővé teszi a gerinc instabilitásának különböző formáinak kimutatását. A funkcionális röntgenfelvételeknél a hypermobilitás jele a vizsgált szegmensben az elülső intervertebrális korong magasságának növekedése (kiterjesztésével) vagy csökkenése (hajlítással) a szomszédjaival összehasonlítva. A vizsgált gerincszegmens instabilitása a szomszédos csigolyák testének elmozdulása esetén 3 mm vagy annál nagyobb. Pozitív myelográfia (a szubholi terek kontrasztos röntgenfelvétele) a gerinccsatorna szűkülésének szintjét és mértékét, és bizonyos esetekben a neurovaszkuláris elemek tömörítésének forrását mutatja. A gerinc degeneratív megbetegedéseinek komputertomográfiája lehetővé teszi, hogy meghatározzuk az anteroposterior és az oldalsó dimenziókat, a gerinccsatorna területét, a "oldalsó zseb" szélességét, a sárga kötés vastagságát, az intervertebral foramen méretét. A mágneses rezonancia tomográfia a spinalis osteochondrosis egyik leginformatívabb diagnosztikai módszere, és lehetővé teszi az intervertebrális lemez állapotának értékelését (T2 súlyozott tomogramokon a degeneratív folyamat által érintett lemezek sötét színűek); a kiemelkedések és a lemez herniation azonosítására, valamint a gerinccsatorna szerkezeteivel való kapcsolatuk tisztázására. Az elektromográfia lehetővé teszi a neuromuszkuláris vezetőképesség értékelését és az ideggyökér kompressziójának meghatározását. Az elektrofiziológiai vizsgálatok közé tartozik a felső és alsó végtagok érzékszervi és motoros idegeinek sebességének értékelése, az F-hullám és a H-reflex paramétereinek értékelése, valamint tetszőleges izomaktivitás.

6. Kezelés. A gerinc degeneratív-disztrófiai megbetegedéseinek kezelését konzervatív és sebészeti módszerekkel lehet elvégezni.

6.1. Konzervatív kezelés. A gerinc osteochondrozisában szenvedő betegek konzervatív kezelésére szolgáló intézkedések komplexuma:

1. Korlátozó mód (a gerinc immobilizálása nyaki és lumbosacral félig merev fűzőkkel, bizonyos esetekben egyházközség vagy ágyágy);

2. Gyógykezelés (gyulladáscsökkentő, érrendszeri, dehidratációs, nyugtató), „B” csoport vitaminjai;

3. Terápiás novokain intradermális paravertebrális és radiális blokád.

4. Fizioterápiás eljárások (diadinamikus áramok, fonoforézis hidrokortizonnal, lézerterápia stb.).

5. Vontatóterápia (a gerinc nyúlik egy síkon, víz alatti nyújtás, nyaki gerinc nyújtása speciális eszközök segítségével);

6. Terápiás fizikai edzés, amelynek célja, hogy a gerinc körül izom "fűző" alakuljon ki; masszázs; elektromostimuláció, kézi és reflexoterápia.

6.1.1. Kézi terápia G. Schmorl és H. Yunghans klasszikus morfológiai vizsgálatok eredményeinek közzététele után az intervertebrális lemezek degeneratív elváltozásairól a gerincfájdalom szindróma mechanikai kialakulása határozta meg többek között a gerincre gyakorolt ​​terápiás hatások kézi módszereinek kifejlesztését. H. Still (1870), D. Palmer (1895), P.A. az első jelentések voltak a gerinc kezelésének sikeres használatáról. Ostankova (1900). A manuális terápia több irányban fejlődött ki, amelynek főbb részei a csontkovácsok és a csontkovácsok iskolái, akik speciális technikákat dolgoztak ki a kézi diagnosztika és terápia területén, a csigolya fájdalom kialakulásának gondolatai alapján a csigolya motoros szegmens funkcionális blokkja és helyi hipermobilitása formájában, a regionális poszturális izomzavarok, az intervertebrális ízületek subluxációja.. A manuális terápia jelenleg a gyógyszer önálló részeként alakult ki.

6.2. Sebészeti kezelés. A sebészeti kezelés fő célkitűzései: a gerinccsatorna idegi elemeinek tömörítésének megszüntetése, a gerinc anatómiai kapcsolatainak korrekciója és az érintett motorrészek rögzítése.

6.2.1 A sebészeti kezelés indikációi:

1. A gerinc degeneratív-disztrófiai betegségének sebészeti kezelésére vonatkozó abszolút indikáció a dural zsák vagy ideggyökér kompressziós szindróma, növekvő klinikai kép- és mozgási zavarokkal. A gyorsan progresszív, súlyos neurológiai betegségekben szenvedő betegek azonnali sebészeti beavatkozást igényelnek.

2. Relatív indikációk: hosszú távú, gyakran ismétlődő fájdalom, kompressziós radikózis (mieloid) patia szindróma, a csigolya szegmensek instabilitása neurológiai hiányosságok és a konzervatív terápia hatástalanságával együtt. A konzervatív terápia javasolt időtartama 3-4 hét és 3-4 hónap között mozog. Meg kell jegyezni, hogy a konzervatív kezelés időtartamának késleltetése több mint 3-4 hónapig, alacsony terápiás hatékonysággal és a neurológiai tünetek gyakori relapszusai miatt az idegrendszerből tartós, irreverzibilis dystrofikus változásokhoz vezethet.

6.2.2. Chemonukleolízis, szúrási nukleotómia. A konzervatív és a sebészeti kezelés közötti határ a hemonukleolízis és a perkután szúrási nukleotómia a degeneratív gerincbetegség kezdeti szakaszában.

Az osteochondrosis kezelésére először a papain intradakális beadását N. Smith végezte 1964-ben. A kemonukleolízis jelentése az érintett lemez pépes magjának szelektív megsemmisítése a későbbi fibrózissal, hozzájárulva a szomszédos csigolyák rostos fúziójához. Az intervertebrális osteochondrosis kezelésére szolgáló módszer hazai népszerűsítői - A.I. Osna, A.I. Kazmin és munkatársai - a 70-es években kifejezetten nagy hatékonyságúak, még a hernialis kiemelkedéseknél is. Jelenleg a gyakran kialakuló szövődmények (anafilaxiás sokk, myelitis, discitis) miatt a módszer nem népszerű, és az USA-ban a klinikai gyakorlatban is ideiglenesen tiltott. Ezt bizonyítja, hogy az utóbbi években jelentősen csökkent a papainhasználatra vonatkozó kiadványok száma.

A puncutan nukleotid a szúrási biopszián alapul, hogy csökkentse az érintett lemez térfogatát a pulpális mag részleges eltávolításával. 1936-ban Martin H.E. és Stewart R.W. A klinikai gyakorlatban a Hijikata S.-t először 1975-ben alkalmazták. A szerző 72% -os tartós fellendülést állapít meg. A betegek 19% -a további sebészeti beavatkozást követelt. Az 1989-ben tartott perkután nukleotómáról szóló szimpózium szerint sok szakértő megjegyezte, hogy az 1/3-as beavatkozás eredményei nem kielégítőek, és ismételt "szélesebb" műveletekre kényszerültek. A percutan nukleotómának nincs hatása a lemezmegkötésre, migrációjára, valamint a gerinccsatorna degeneratív szűkületére. A perkután nukleotómák alkalmazása nem ajánlott a 40 évnél idősebb személyeknél is, akik a gerincben kifejezett degeneratív változásokkal rendelkeznek. A legtöbb hazai és külföldi szerző a perkután nukleotómára utaló jeleket tekinti: radikális irritatív szindrómát, visszatérő fájdalom szindrómát, radikális szindrómát, szerves neurológiai tünetekkel. Figyelembe véve a perkután nukleotómák előnyeit, a szakértők úgy vélik, hogy a módszernek több korlátja van, mint a jelzések. Az utóbbi években beszámoltak a gyorsan keményedő műanyag szúrás-fiskális befecskendezéséről az osteochondrosis korai stádiumában, valamint az endoszkópos perkután szúrási diskectomiás technikákkal. De míg egy kis számú üzenet nem teszi lehetővé a végső következtetést ezen technikák hatékonyságáról.

6.2.3. Sebészeti kezelés. A gerinc degeneratív betegségeiben a sebészeti beavatkozásokat a hátsó és az elülső sebészeti megközelítések által végrehajtott műveletekre osztjuk.

Az ideggyökerek és membránjaik hátsó megközelítéssel történő dekompressziójához a megközelítést úgy végezzük, hogy megsérti a gerinc hátsó csontkötéses struktúráinak integritását - különböző laminectomiás lehetőségeket hajtunk végre. 1955-ben I. Lowe javasolta a szekstruktómia. A műtéti beavatkozás feladata az intervertebrális lemez (szekvenáló) kicsapódott részének eltávolítása, amely a gerinccsatorna idegi elemeinek tömörítésének megszüntetésével érhető el. A fájdalmas kompressziós gyökér szindróma megnyilvánulásait megszüntetve a művelet nem vezet klinikai gyógyításhoz. A lemezszövetek gerinccsatornába való újbóli lerakódásának valószínűsége és a diszkriminális konfliktus megismétlődése továbbra is magas. Különböző adatok szerint a kedvezőtlen hatások száma elérheti az 50% -ot. V. Dandy által 1942-ben kifejlesztett Diskectomy. Az elesett rész eltávolítása mellett V. Dandy egy akut csontkanál használatát javasolta az érintett szövetközi törzsek összes szövetének eltávolítására.

A laminektómia mikrokirurgiai technológiájának kialakításával lehetővé vált a hátsó gerinc struktúrák részleges reszekciójának helyettesítése a helyi dekompresszió során (hemilaminectomia, interlaminectomia, interstitialis fenestráció stb.). A művelet hátránya az intervertebrális lemez magasságának elvesztése és az érintett szegmens anatómiai kapcsolatának változása. A második hátrány az, hogy a csigolya fúziója a csigolyatestek között megbízhatatlan, és a terhelés következtében a posztoperatív instabilitás előfordul. A feltételes radikális természet ellenére a műtét leggyakrabban a neurokirurgiai és ortopédiai kórházakban fordul elő. Szinte minden jó hírű vertebrológus szerint a sebészi kezelés hosszú távú eredményei sokkal rosszabbak, mint a legközelebbi. A különböző szerzők anyagai szerint a diskectomia kedvező eredményei 50 és 85% között mozognak, a gerinc fúzió során ez az index 33 és 95% között mozog. A betegek 3–15% -a kénytelen újra működni. A fenti hátrányok kiküszöbölése érdekében R. Clovard 1951-ben javaslatot tett egy intervertebralis csontblokk kialakítására a hátsó megközelítésből. Ehhez, miután eltávolítottuk a lemezt a rostos gyűrű külső rétegeiben lévő lyukon, egy csontgraftot helyezünk a testközi térbe. Ez lehetővé teszi, hogy megőrizze a csigolyák térbeli magasságát, a testközi csontblokk kialakulásának feltételei jönnek létre. I.Love és R.Sikar a hátsó osteoplasztika különböző variációival történő eltávolításának módszereit javasolta a hátsó támasztó komplex szerkezetének felhasználásával. A technika nagy népszerűségre tett szert az alacsony sérülés és a viszonylag könnyű végrehajtás miatt. Figyelembe véve a hátsó gerinc csekély reparatív képességét, a szerzők a pszeudoarthrosis jelentős hányadát idézik elő a hátsó csont átültetés után 25-35%.

A működtetett szegmensek megbízható rögzítésének biztosítása érdekében a csontblokk kialakulásának feltételeit és az osteoplasztikus műveletekben szenvedő betegek korai rehabilitációját fém implantátummal történő rögzítéssel egészítik ki. Különböző típusú merülő és külső fémszerkezetek kerülnek elterelésre, lemezek, rudak, pedikűr rendszerek formájában. Roy-Camille klinikai gyakorlatába való bevezetése 1970-ben a transzpedikális gerincrögzítés technikájával lehetővé tette, hogy szélesebb körben alkalmazzuk a „posterior” módszereket a lumbosacral gerincen, ami a legmegfelelőbb módon lehetővé tette a gerinc stabilizálódását ezen a szinten. Napjainkban széles körben használják a gerincvelő pedikuma specializált rendszereit: Diapason, 2S-Stryker implantátumok; CD, Tenor-Sophamor-Danek Inc., Socon gerincrendszer-Aesculap, amerikai rendszer - Mathys Medical LTD, stb.

A fémszerkezet használatának megvalósíthatóságát igazolja az a tény, hogy az instabil szegmensekben kiküszöböli a patológiás mobilitást, optimális feltételeket biztosít a csonttömb kialakulásához, megakadályozza a transzplantációs pszeudoarthrosis kialakulását, hozzájárul a korai aktiváláshoz anélkül, hogy hosszabb ideig viselne fűző.

Annak érdekében, hogy a patológiás lemezt teljesen eltávolítsuk és az elülső csontblokkot képezzük, az elülső hozzáférési műveleteket hajtjuk végre. Az első műtétet a gerinc ventrális részén, a lumbosacrális gerinc fúzióban 1906-ban végeztük. Németországban W. Muller, transzperitonealis hozzáféréssel. Hazánkban V.D. a műtét úttörőjének tekinthető az elülső gerincen. Chaklin, aki 1931-ben alakult. az ágyékcsigolyák testeibe való extraperitoneális hozzáférés. 1959-ben J.L. Tsivyan felajánlott egy teljes diskectomiát és elülső ékkötőtestet. GS Yumashev és M.E. Furmanot diszkontómianak ajánlották elülső „fenestrated” fúzióval. A műtétek a legradikálisabbak, amelyek lehetővé teszik a csigolyák térbeli magasságának megőrzését, az ízületi folyamatok reclinálását, ami az érintett csigolyatag anatómiai viszonyainak korrekciójához vezet, hogy optimális feltételeket teremtsen a csontblokk kialakulásához.

Mivel egy degeneratív elváltozást az érintett szegmensek artériás vérellátásának hiánya jellemez, az elülső nem szabad korororózis módszereit javasolták. Számos szakember szerint azonban a műveletek nem jelentenek jelentős hiányosságokat. Komplex működési eszközként kizárólag speciális kórházak számára állnak rendelkezésre. Ezt megkönnyíti az anatómiailag nehéz hozzáférés a gerincvelő felszínéhez. A lehetséges szövődmények kockázata korlátozza a műveletek népszerűségét. Még a tapasztalt kezekben is nehézkes az elzáródó csigolyák közötti töredékek eltávolítása az elülső hozzáférésből. Ebben az esetben a nem kiküszöbölhető kompressziós radiculopathia hatásai nem kielégítő kezelési eredményeket eredményeznek. A. A. Korzhu és N.I. Hvisyuku primer stabilizáló gerinc fúziója kerámia endoprotéziseket tartalmaz. Az utóbbiak, valamint a ventrális stabilizáló szerkezetek használata elkerüli a hosszan tartó ágyazás szükségességét. Jelenleg speciális hátsó gerinc rögzítési rendszereket használnak (Zplate-Sophamor-Danek Inc., Kaneda Rod, Universal Plate-Acromed Inc., VentroFix-Mathys Medical LTD, stb.). A nikkel-titán és a kerámia implantátumok széles körben elterjedtek.

Az elülső és a hátsó dekompresszió pozitív aspektusait kombinálva egy vagy két fázisban végrehajtott kombinált vagy körkörös fúziós technikákat alkalmazunk.

Az elmúlt években beszámoltak a gyorskötésű polimerek és a csigolyakerekek funkcionális protéziseiről. Jelenleg a klinikai megfigyelések száma kicsi, és az eredmények még mindig nem meggyőzőek.

6.2.4 Komplikációk. A sebészeti kezelés során a mellékhatások okai: a gerinccsatorna oldalsó stenózisa (57-58%), központi stenózis (7-14%), öntapadó arachnoiditis (6-16%), herniated csigolyák (12-16%), epidurális fibrosis. (6-8%), intraoperációs idegkárosodás (5% -ig), pseudoarthrosis (legfeljebb 5%), diagnosztikai hibák (legfeljebb 5%), degeneratív-dystrofikus változások progressziója (legfeljebb 5%).

Az orosz szerzők szerint a közvetlen posztoperatív időszakban a komplikációk gyakorisága eléri a 15% -ot. A szövődmények közé tartoznak a hematomák, a tüdőgyulladás utáni sebgyulladások, trombózis és embolia, akut vizeletretenció, bélparózis (Yumashev G.S. és munkatársai, 1984). Deyo et al. (1992), aki az Egyesült Államok lumbális gerincén több mint 18 ezer művelet adatait elemezte, a posztoperatív szövődmények teljes gyakorisága 9,1% volt, a mortalitás 0,07%. A gerincvelői stenosisban a szövődmények előfordulási gyakorisága 14,4% volt, a gerinc instabilitása 12,8% volt, és egy csigolyaközi lemez sérvével, 5,7% -kal. A leggyakrabban előforduló nem specifikus szövődmények 2,5%, véletlen sérülések, intraoperatív vérzés - 1,6%, hematoma és posztoperatív vérzés - 1%, mechanikai és fertőző szövődmények, az implantátumhoz kapcsolódó 1%, a gyomor-bél traktus szövődményei, a húgyúti rendszer és a légzőszervi szövődmények 0,9% -ot tettek ki. A posztoperatív fertőzések a kezeltek 0,4% -át jelezték.

A gerinc degeneratív-disztrófiai megbetegedéseiben szenvedő betegek katonai-orvosi vizsgálata a katonai-orvosi szakértelemről szóló rendelet 66. cikkének megfelelően történik, az Orosz Föderáció védelmi miniszterének 315-1995. (Az Orosz Föderáció kormányának 390-95. Sz. Határozatai). A szakértői értékelés fő tényezői a gerinc sugárzási vizsgálatának objektív adatai, a nyaki, mellkasi és ágyéki gerinc mozgásának amplitúdója, valamint a fájdalom szindróma jellege.