A rheumatoid arthritis (RA) kezelésének nehézségei az ízületek szinoviális membránjában kialakuló krónikus autoimmun gyulladás kialakulásával és az agresszív szinovitis kialakulásával járnak, amely elpusztítja a kis és nagy ízületek fejének ízületi porcját és csontszövetét. A betegség progresszív jellegű, a gyulladás aktivitásának állandó fennmaradása sok év és évtized alatt [1]. A nem-szteroid (NSAID) és a szteroid (GC) gyulladáscsökkentő szerek csak átmenetileg csökkentik a fájdalmat és az aktivitás klinikai megnyilvánulásait. Az RA előfordulási csúcsa 45–55 éves, ami további nehézségeket okoz az orvosnak a kezelésben. Az RA betegeknek sok évig állandó gyulladáscsökkentő terápiára van szükségük. Az idős kontingens a nem szteroid gyulladáscsökkentők komplikációinak kialakulásának fokozott kockázata, valamint az életkorral összefüggésben, valamint a komorbiditás gyakori jelenlétével és a kábítószerek használatával összefüggésben [2]. Az alapvető (lassú hatású) gyulladáscsökkentő szerek (DMARD-k) korlátozott számú esetben indukálhatják a klinikai remissziók kialakulását RA-ban, de több, mint az NSAID-ok és a GK elnyomja a szinovitis aktivitását és lelassítja a pusztulást [3]. Mindazonáltal, egy adott páciens kezelése 10–20 évig nem csak a betegség fő megnyilvánulásának hatékony elnyomását igényli, hanem a gyógyszer hosszú távú használatának lehetőségét is. A legtöbb DMARD (arany só, D-penicillamin, alkilező citosztatikumok) RA-ban igen hatékony, azonban a betegek csak 30–50% -a tolerálja ezt a terápiát több mint 12 hónapig. Ezen túlmenően, mivel ezeknek a gyógyszereknek (aranysók, D-penicillamin, ciklofoszfamid, prospidin) kezelésének időtartama növekszik, súlyos és potenciálisan életveszélyes szövődmények alakulhatnak ki („arany” vese, „arany” tüdő, membrán glomerulonefritisz, myasthenikus szindróma, gyógyszerindukált lupus). vérzéses cystitis, hólyagrák stb.). Az utóbbi években a metotrexátot leggyakrabban DMARD-ként alkalmazzák RA-ban, ami a legtöbb betegnél hatásosnak bizonyult, és a legtöbb betegnél több hónapig és évig viszonylag jó tolerancia. A szulfasalazin szintén jól tolerálható az RA-ban, de nagyon hatékony a betegség szeronegatív variánsaiban, nem mindig lehetséges 50% -os javulást elérni az amerikai Rheumatology College (ACR) kritériumai szerint aktív szeropozitív változatokkal. Ezért a plaquenil mellett a szulfaszalazint leginkább az RA alapterápiájának kombinációjában alkalmazzák. A DMARD-ok toxicitási fokát nemcsak az enyhe vagy mérsékelt mellékhatások kifejlődésének gyakorisága határozza meg, amely csak a kezelés ideiglenes megszakítását igényli, mint az intolerancia következtében a végső gyógyszerek kivonásának gyakorisága. Ezért a klinikusok, reumatológusok számára nagyon fontos a hatékony módszerek kifejlesztése és a legbiztonságosabb terápia.

Előrehalad az RA fő patogenezisének tanulmányozásában és az aktivált T-limfociták proliferációjának megértésében, ami a Th1-mechanizmus (TNF-a, IFNg, IL-2, IL-12) [4] által kifejtett túlérzékenységi reakciók kialakulását okozza, amelyek közvetítőket bocsátanak ki, amelyek szabályozzák a B funkciókat. –– sejtek, makrofágok, fibroblasztok (proinflammatorikus mediátorok szintézise) lehetővé tették ezeknek a sejteknek a kulcsszerepét a reumatoid szinovitis kialakulásában és progressziójában [5,6].

A Leflunomid (Arava) (amelyet az Aventis gyógyszergyártó cég gyárt, Németország) kifejezetten RA kezelésére tervezett gyógyszer, amely gátolja az uridin-monofoszfát szintéziséhez szükséges dehidroorotát-dehidrogenáz enzimet. A pirimidin nukleotidok szintézisének csökkenése a sejtciklus G1 fázisában az aktivált T-sejtek proliferációjának gátlásához vezet [7]. A T-sejt autoimmun válasz megváltozik: a proinflammatorikus citokinek szintézise gátolódik, az antitestek szintézise B-sejtekkel csökken [8]. A leflunomid hatására az NF-kb transzkripciós faktor gátolódik [9] (a proinflammatorikus mediátorok szintézisét kódoló gének aktiválásához szükséges faktor), a COX-2 gátlás [10], az adhéziós molekulák szintézise [11], a citokin TGFb termelés növekedése [12], blokkolja a T- és B-limfociták proliferációját.

A leflunomid „prodrug”, a gyomor-bél traktusban és a plazmában gyorsan aktív metabolit, malononitrilamid (A77 1726) alakul ki, amely a leflunomiddal ellentétben nyitott aromás gyűrűvel rendelkezik. Az A77 1726 aktív metabolit hatására a leflunomid terápiás hatását közvetíti. Az A77 1726 hatása alatt a sejtek száma nem csökken. A leflunomid nem befolyásolja a humán fagocitózist [13], és nem csökkenti az IL - 4 vagy IL - 2 receptorok termelését [14]. A fenti tulajdonságok mindegyike lehetővé teszi a leflunomid immunmodulátorként való kezelését, nem pedig immunszuppresszánsként [15]. Emellett a leflunomid képes gátolni a COX-2 szintézisét, amely befolyásolja a gyulladás területén a prosztaglandinok egyensúlyát [10,16].

A leflunomid felezési ideje 14 és 18 nap között van. A vese és a gyomor-bél traktus révén egyenlő arányban származtatott gyógyszer [17,18]. A leflunomid-kezelés mellékhatásait a betegek> 5% -ánál figyelték meg, és főleg enyhe vagy mérsékeltek [17,19]. A modern adatok szerint a leflunomid alkalmazása nem kombinálódik a rosszindulatú daganatok fokozott kockázatával [20]. 1998 szeptemberében a Leflunomidot az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala hagyta jóvá RA-ban való alkalmazásra; azóta több mint 200 000 beteg van a világon, akik gyógyszert szednek RA kezelésére [21].

Az Arava gyógyszert (leflunomid) a közelmúltban használták RA kezelésére hazánkban. Korábbi álláspontjainkban [22] bemutattuk a gyógyszer kezelésének tapasztalatait 50 aktív RA betegben 18 hónapig. A mai napig tapasztalatokat szereztek a RA kezelésében 3 vagy több évig, amit ebben a cikkben szeretnénk megismerni.
Az Arava-t 50 aktív RA-ban szenvedő betegnek írták fel. Ezt a betegcsoportot elsősorban a nők képviselték (a betegek 92% -a); A betegek 84% -a szeropozitív a reumatoid faktorra (RF); a betegek átlagos életkora 54,5 ± 12,4 év volt; a betegek 30% -ánál az RAV-nak az Arava kinevezésének idején az időtartama kevesebb, mint 3 év, 46% - 4–10 év és 24% - ban több mint 10 év. A betegek 70% -ánál III-IV radiográfiai fázisokat vettünk fel. 2 beteg kivételével a RA aktivitása II - III. Fokozat volt, és az Európai Rheumatológiai Liga (EULAR) kritériumai szerint a betegség aktivitási pontszámát (DAS) használva minden beteg közepes és magas RA aktivitást mutatott. A terápia kezdetén 35 beteg (70%) extra-ízületi megnyilvánulást mutatott, és az alábbiak voltak: általános intézményi megnyilvánulások (láz, limfadenopátia, vérszegénység, fogyás) 56% -ban, reumatoid csomók 14% -ában, vasculitis és polyneuropathia megnyilvánulása a betegek 44% -ában, Egy esetben Sjogren-szindróma fordult elő, 1-ben - perikarditist észleltek és 1 - myocarditisben.

E csoport 33 betege (66%) 50 év feletti volt. Átlagos életkoruk 61,03 ± 8,17 év (M ± d), míg 15 beteg (46%) 60 évesnél fiatalabb, 11 beteg (33%) 70 évesnél fiatalabb és 7 - (21%) volt. - több mint 70 éves. Az idős betegek 88% -a szeropozitív volt a rheumatoid faktorra (RF), 75% -uk volt DAS-kóraktivitással és magas fokú, az ízületi megnyilvánulásokat az Arava-kezelés kezdetén 64% -ban észlelték. Idős betegek körében 14 betegnél figyeltek meg az emésztőrendszer komorbid patológiáját: a gyomorfekély vagy 12 duodenális fekély, 3 és 4 beteg esetében; eróziós gastritis 2 betegben; 6 betegnél kimutatták a cholelithiasis és a krónikus cholecystitis klinikai és ultrahang jeleit. Az urogenitális patológiát főként urolithiasis (10 beteg) képviselte. 5 esetben kimutatták a női nemi szervek betegségeit: méhfibridek, endometriózis - 4 és 1 beteg esetében. 2 betegnél krónikus, egyszerű hörghurut volt, súlyosbodás nélkül, 1 hörgőtágulás volt, 1 betegnél infiltratív tuberkulózis volt. Az artériás hipertónia 13 betegnél fordult elő.
A gyógyszert a szokásos módszer szerint adtuk be: az első 3 nap 100 mg / nap, majd 20 mg / nap. A dózis átmenetileg néhány betegnél 10 mg / napra csökkent. az intolerancia-reakciók megjelenésével. Az Arava hatásosságát az RA aktivitására és progressziójára gyakorolt ​​hatása alapján értékelték.

Az ízületi szindróma súlyosságát (a fájdalmas és gyulladt ízületek számát, a fájdalom intenzitását és az általános egészségi állapotot vizuális analóg skálán értékeltük, Ritchie index), a reggeli merevség időtartamát, a betegek funkcionális állapotát (Lee teszt, egészségügyi kérdőív - HAQ), a röntgen progressziót módosítottuk Sharpe [23] módszere a kézben és a lábban lévő eróziók számának számításával és a közös tér szűkítésének mértékével; az ízületi repedések pusztulásának és szűkülésének arányának felméréséhez a progresszió koefficiensét (CR) használtuk. Az extra-ízületi megnyilvánulások jelenlétét és dinamikáját klinikailag, radiológiai és ultrahangos módszerekkel értékeltük. Az ESR, a CRP, valamint a biokémiai, klinikai vérparamétereket és a vizeletvizsgálatot laboratóriumban értékeltük.

Az Arava hatás megjelenése a betegek többségénél a kezelés megkezdése után 4-5 héttel jelentkezik. Egy hónapos kezelés után a betegek 24% -ában, 4 hónap után pedig már 72% -ánál megfigyelhető az aktivitási paraméterek 20-70% -os csökkenése. Ráadásul a betegek felében a kezelés 4. hónapjáig a hatékonyság 50–70% -os javulást ér el (jó és nagyon jó kezelési hatás). 12 hónapos kezelés után az Arava hatásosságát a betegek több mint 90% -ánál észlelték, és ugyanolyan szinten marad a hosszabb ideig tartó kezelés folytatása mellett.

A betegségaktivitási index (DAS) dinamikáját a különböző módosításaiban [27,28,29,30] - DAS3, DAS4, DAS28 értékelve megállapítható, hogy 6, 12, 18, 24 és 36 hónap után az Arava jelentősen csökkentette a betegség aktivitását, és a DAS-csökkentés súlyossága megfelel a terápia jó hatásának (EULAR-kritériumok). Tehát 6 hónapos Arava-kezelés után az EULAR-kritériumok szerint a klinikai és laboratóriumi remisszió 13% -ánál (DAS28) - a betegek 30% -ánál (DAS4) - sikerült elérni, 12 hónapos kezelés után több mint 1/4-nél, és 1,5 év után - a betegek több mint 50% -a, ami egybeesik az Arava hatékonyságával az ACR kritériumok alapján.

Meg kell jegyezni, hogy a legtöbb betegnél az Arava hatékonysága 70% -kal csökken a fájdalmas és gyulladt ízületek számában, az ESR és a CRP szintjén, valamint a kezelés alatt 3 év alatt. Az Arava-hatás fejlődésének és súlyosságának összehasonlításakor az 50 évesnél idősebb emberek csoportjában az Arava-val kezelt csoporttal (50 beteg) nem volt szignifikáns különbség a terápia hatékonyságában a két csoportban, bár a hatás még mindig kevésbé kifejezett az idősekben a kezelés első hónapjában.. 4 hetes kezelés után azonban a gyulladt ízületek száma (BC) = 20% -kal csökkent, és az artériás szindróma többi paraméterének pozitív dinamikája az ACR-kritériumok szerint mérsékelt hatást mutatott. Idős betegeknél a fájdalom szindróma kevésbé csökken (Richie index - az ízületi fájdalom mértéke a tapintás és a fájdalom szintjén egy 100 mm-es vizuális analóg skálán - VAS). Az idős betegek csoportjában a DAS4 és DAS28 aktivitási indexek dinamikája is tükrözi az Arava hasonló hatékonyságát különböző korú betegeknél.

Már bejelentettük, hogy az Arava lassítja a röntgensugárzást, és a kezek és lábak ízületeiben az új eróziók megjelenésének éles csökkenése már a kezelés megkezdése után 6 hónap elteltével történt, míg más DMARD-ok alkalmazásával a pusztulás progressziójának egyértelmű lelassulását 12 hónapos folyamatos terápiával figyelték meg [22]. A fejlett remisszió hátterében az Arawa-val végzett 18 hónapos kezelés után egy csontjavítási esetet is leírtunk egy páciensben, akinek hosszabb ideig tartó aktív RA volt. Az Arawa-kezelés 3 betegnél 36 hónapig tartó meghosszabbításával a csonteróziók száma minimálisan nőtt (1-2 hónap alatt 12 hónap), más esetekben nem történt meg az új erózió a kis ízületekben.

Meg kell jegyezni, hogy az Arava jól használható mind a korai, mind a késői időszakban. A legtöbb nemkívánatos reakció a kezelés első hónapjaiban alakul ki. Az idős betegek csoportjában a leflunomid alkalmazása kielégítően tolerálható volt a gyógyszerben, bár kissé rosszabb, mint az 50 évnél fiatalabb betegeknél. A nem súlyos mellékhatások kialakulását, amelyek nem mindig kapcsolódtak az Arava beviteléhez, a betegek 89% -ánál figyeltek meg (29 beteg). Idős betegeknél az Arava-ra jellemző intolerancia tünetei gyakoribbak. A betegek 67% -ánál a bőr lokalizációjának (viszketése, ritkábban bőrkiütés) allergiás megnyilvánulása, valamint a gyomor-bélrendszer diszfunkciója (hasmenés, duzzanat, hányinger) 16 betegnél (48%) volt a leggyakoribb és határozottan összefüggésben állt a terápiával. Idős betegeknél 6 esetben kénytelenek voltak megszüntetni az Arava-t a tartós pruritus és egy esetben mérsékelt intenzitású ismétlődő hasmenés miatt, a kezelés átmeneti megszakítása ellenére, csökkentve az adagot napi 10 mg-ra. és az intolerancia tüneteinek kezelése. Az 50 évesnél fiatalabbak esetében ezek a nemkívánatos tünetek kevésbé tartósak és fokozatosan eltűntek az Arava végleges eltörlése nélkül. Azoknak a betegeknek a fele, akiknek az Arava viszketés miatt megszűnt, anamnézisében allergiás reakciókat észleltek más alapvető gyógyszerekre, amelyeknek útmutatónak kell lenniük ahhoz, hogy az orvos jobban figyeljen az ilyen betegekre. 4 idős betegnél a szérum transzaminázok, az alkalikus foszfatáz, a g-glutamil-transzpeptidáz koncentrációja több mint 1,5-szeresére nőtt, azonban semmiképpen sem volt a kezelés megszakításának oka, és önállóan végeztük el. A fiataloknál gyakrabban észlelték a hajhullást, de 5 évesnél idősebb beteg is volt. Ha a dózist csökkentették vagy a kezelést 3-4 hétig megszakították, a hajhullás megállt, és a kezelés folytatásakor már nem jelentkezett vissza.

Az influenza-szerű szindróma (influenza-szindróma), amely a gyógyszer bevételével jár, a rossz közérzet, hidegrázás, alacsony fokú láz, myalgia és az ízületi fájdalom fokozódása során kifejlődött, csak idős betegeknél (3 esetben) alakult ki, és rövid kezelést követően került sor.
Az Arawa-kezelés 36 hónapjában 37 akut légúti vírusfertőzésre került sor 11 betegnél, akik nem voltak hosszan tartó jellegűek és nem különböztek a légúti betegségektől. 3 beteg akut tüdőgyulladás jeleit mutatta; 1 beteg dupla súlyosbította a krónikus pyelonefritist. A fertőzés tüneteinek megjelenése esetén az Arawa-kezelés megszakadt, antibakteriális terápiát végeztünk. A fertőző betegség leállítása után leflunomidot folytattak. A fertőző betegségek gyakorisága az Arava hátterében nem függött a beteg korától.
A fertőző betegségek kialakulása, a májenzimek szintjének átmeneti növekedése, a rövid távú instabil hipertónia lefolyása csak egy lehetséges vagy felbecsülhetetlen kapcsolatot mutat a gyógyszer bevitelével (figyelembe véve a hosszú távú NSAID-adagolást, az egyidejű betegségek jelenlétét és az egyidejű kezelést). Nem volt súlyos fertőző betegségek, a máj kifejezett diszfunkciója, a vérnyomás tartós növekedése, rezisztens a vérnyomáscsökkentő kezeléssel szemben. A megfigyelési időszak alatt egyetlen súlyos eset sem történt.

A szakirodalomban leírták, hogy az Arava hátterében a betegek körülbelül 7–8% -a arteriális hipertóniát fejt ki [32], de a betegcsoportunkban életkortól függetlenül ez a jelenség nem volt megfigyelhető, bár 13 Arava-val kezelt beteg artériás hipertóniában szenvedett és vérnyomáscsökkentő terápiát kapott. A neuropátia kialakulását az Arava alkalmazásával írják le időseknél: gyakrabban, az érzékszervi neuropátia és ritkábban szenzor-motoros neuropátia [33,34]. A betegek életkora 57 és 78 év között volt, a kezelés átlagos időtartama a neuropátia első megnyilvánulása idejére 7,5 hónap volt. (3 héttől 29 hónapig). Valamennyi páciens különböző gyógyszerekkel, köztük antidiabetikus szerekkel (4), sztatinokkal (2), almitrinnel (1) történt egyidejű kezelés. A leflunomid abbahagyása után a betegek felében a neuropátia tünetei csökkentek, és a többi betegben változatlan maradt. Sajnos ezekből a jelentésekből nehéz megérteni ennek a patológiának a kapcsolatát Arava bevitelével vagy az egyidejűleg előforduló betegségek (cukorbetegség, atherosclerosis) megnyilvánulásával.

Így az Arava hatékony RA-betegek kezelésének alapvető eszköze. A hatás kifejlődésének gyakorisága és az intolerancia-tünetek kialakulásának gyakorisága szinte nem függ a betegek korától, bár az 50 év feletti betegek intoleranciája miatt gyakrabban kellett törölni a betegcsoportunk gyógyszerét.

irodalom

1. Balabanova R.M. "Rheumatoid arthritis" a Rheumatology útmutatóban, 1997, 1997
2. Nasonov E.L. „Nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek reumatikus betegségek esetén: a kezelés színvonala”. Russian Medical Journal, 9. kötet, 7–8. 2001, 265–270.
3. Chichasova N.V. "A reumatoid arthritis különböző szakaszainak kezelése" Moszkva méz. Journal, 1997, No. 1, 21–26
4. Berner B, Akca D, Jung T és mtsai. A CD4 + és CD8 + T sejteket expresszáló Th1 és Th2 citokinek rheumatoid artritiszben történő analízise folyási citometriával. J. Rheumatol, 27, 1128 (2000).
5. C.M. Weyand. Új betekintés a reumatoid arthritis patogenezisébe. J Rheumatol 2000, 39: 3–8.
6. Breedveld FC. Új betekintés a reumatoid arthritis patogenezisébe. J. Rheumatol 1998, 53: 3–7.
7. Chervinski HM, Coln Rg, Cheung P, Webster DJ, Xu Y-Z, Caulfield JP és munkatársai. Az immunszuppresszáns leflunomid gátolja a limfocita proliferációt a pirimidin bioszintézisének gátlásával. J. Pharmacol Exp Ther. 1995, 275, 1043–9.
8. Siemasko KF, Chong ASF, Williams JW, Bremer EG, Finnegan A. Az immunszuppresszív szer leflunomid B-sejtfunkciójának lerakódása. Transplantation 1996; 61: 635–42.
9. Manna SK, Aggarwal BB. Az immunszuppresszív leflunomid metabolit (A77 1726) blokkolja a TNF-függő nukleáris faktor-KB aktiválását és a génexpresszió. J. Immunol., 1999, 162, 2095-2102.
10. Hamilton L., Voinovic I., Bakhle Y. et al. A COX-2 aktivitása erősebb, mint a COX-1 vagy az iNOS indukciója. Br.J.Rheumatol
11. Kraan, M.C., Reece, R. G., Barg, F.C. Az ICAM-1 és az MMP-12 expressziója reumatoid szinoviális szövetben leflunomiddal vagy metotrexáttal végzett kezelés után. 63 Ann.Scient. Meet. Amer.Coll.Rheumatol., 1999, Boston.
12. Cao W, Kao P, Aoki Y. et al. Az immunmoduláló szer új mechanizmusa, a leflunomid: az immunszuppresszív citokin, a TGF-bl fokozása és az immunstimuláló citokin, IL-2 szuppressziója. Transplaht. Proc. 1996, 28, 3079–3080.
13. Zelinski T, Muller HJ, Scheyerbach R, et al. In vitro in vitro oxidáció tört a felületjelző moduláció befolyásolása nélkül. Agents Action 1994 Aug; 41 Spec. Iss.:276-8.
14. Lang R, Wagner H, Heeg K. A ciklosporin és leflunomid in vivo hatásai: Átültetés 1995 február 15., 59: 382–9.
15. Prakash A, Jarvis B. Leflunomide: az aktív rheumatoid arthritisben történő alkalmazásának áttekintése. Drugs 1999, 58: 1137-64.
16. Hamilton L., Voinovic I., Bakhle Y. et al. A gyulladásgátló gyógyszer in vitro COX-2-ben erősebb, mint a COX-1 vagy iNOS indukciója. Br.J.Rheumatol
17. Amitabh Prakash és Blair Jarvis. Leflunomid - az aktív RA alkalmazásának áttekintése. Drugs 1999; 58: 1137-1164.
18. D. V. Reshetnyak, E. Nasonov. Az RA kezelés új irányai: a leflunomid hatásmechanizmusa és klinikai hatékonysága. Tudományos és gyakorlati reumatológia, 616.72–002.77–08.
19. Cohen S, Weaver A, Schiff M, V. szakasz. Aktív RA kétéves kezelése leflunomiddal összehasonlítva a placebóval vagy a methtrexáttal összehasonlítva. Arthritis rheum. 1999; 42: Absztrakt.
20. Sciff MN, Strand V, Oed C, Loew - Fridirrich I. Leflunomid: RA kezelésére. A kábítószerek ma. 2000; 36: 383–394.
21. Amerikai Reumatológiai Főiskola, Erik Matteson, John J. Cush. A leflunimid hepatotoxicitásról szóló jelentések RA-ban szenvedő betegeknél. 2001.
22. N.V. Chichasova, K.A. Chizhova, E.V. Igolkina et al. "Új alap gyógyszer a rheumatoid arthritis kezelésére - Arava (leflunomid): sok hónapos tapasztalat." Breast Cancer, 2004, 12. kötet, 2. szám, 124–128.
23. Krel A. A., Bolotin E. V., Kanevskaya M.Z., Rashchupkina Z.P., Chichasova N.V. Az RA megnyilvánulásait, az evolúcióját jellemezve. I. A reumatoid arthritis súlyosságának mennyiségi értékelésének módja és a kezek és lábak ízületeiben bekövetkező progresszió mértéke. Problémákat. reumás 1981; 3: 11–15.
24. Felson DT., Anderson J., Boers M. et. al. "Az amerikai rheumatológiai kollégium arthritis archeológiában arthritis" Arthr. Rheum., 1995, V.38: 727-735
25. Van Leeuwen MA, van Rijswijk MH, Sluter WJ et al. Egyéni kapcsolat a radiológiai károsodás progressziója és az RA között. J. Rheumatol 1997, 24: 20–7.
26. Nasonov EL, Chichasova N. V., Baranov A.A. et al. A C-reaktív fehérje klinikai jelentősége RA-ban (irodalmi áttekintés és saját adatok). Wedge.Med.1997; 6: 34–36.
27. Van der Heijde D.M.F.M., van`t Hof M.A., van Riel P.L.C.M., van Leeuwen M. A., van Rijswijk M.H., van de Putte L.B.A. Indexek az RA aktivitásának mérésére. Ann Rheum Dis 1992, 51: 177-181.
28. Smolen J. S., Breedveld F.C., Eberl G, Jones I, Leeming M, Wylie G. L., Kirkpatrick J. Arthritis Rheum 1995; 38: 38–43.
29. Prevoo M.L.L., van`t Hof M.A., Kuper H. H., van Leeuwen M.A., van de Putte L..B.A., Van Riel P.L.C.M. Módosított betegségaktivitási pontszámok, amelyek magukban foglalják a húsznyolcadik - ízületi számokat. Arthritis Rheum 1995; 38: 44–48.
30. Van Gestel AM, MA Prevoo, van MA MA MA, van Rijswijk MN, van de Putte LB, van Riel PLCM. RA-ra vonatkozó reumás válaszreakciós kritériumok európai fejlesztése. Arthritis Rheum. 1996; 39: 34–40.
31. Az erózió gyógyulása az Aravában
32. AG az Araván
33. Carulli M.T. „Perifériás neuropathia: a leflunomid nemkívánatos hatása?” Reumatológia? 2002-ben? 41: 952–953
34. K. Martin, F. Bentaberry, C. Dumoulin és mtsai. „A leflunomiddal összefüggő neuropátia: eset-sorozat” Ann. Rheum. Dis., 64, 649-650 (2005)

Az ortézisek használata: előny vagy kár? 5

2 súlyos - nap obyznanostі schrodo reumatoid arthritis +7

Rheumatoid Arthritis: Metotrexát Vs Arava

A rheumatoid arthritis (RA) egy ismeretlen etiológiájú autoimmun betegség, melyet az ízületek folyamatos progresszív destruktív elváltozásai és az extra-ízületi (szisztémás) megnyilvánulások széles skálája jellemez.

Az Egészségügyi Világszervezet adatai szerint az RA-t már régóta orvosolták a 21. század társadalmi-gazdasági problémájává. E következtetés alapja a következő tények.

Az RA elterjedt betegség - a világ népességének több mint 1% -a szenved. A betegség bekövetkezésétől számított 12-15 év elteltével a betegek mintegy 70% -a elveszíti a munkaképességét, és egyharmada teljesen fogyatékkal él. Ugyanakkor a betegek 75% -a fogyatékkal él a nyugdíjkorhatár előtt - 44 év alatti nők és 49 év alatti férfiak. Az RA-ban szenvedő betegek életprognózisa olyan kedvezőtlen, mint a rák (IV. Stádiumú lymphoma granulomatosis), az inzulinfüggő diabetes mellitus, a stroke és a trivaszkuláris koszorúér-betegség. Az RA betegek átlagos várható élettartama 10–15 évvel rövidebb, mint a várt életkor, és a betegség szisztémás variánsainak 5 éves túlélése nem haladja meg az 50% -ot.

Egy másik kiábrándító tény is teljes mértékben bizonyítottnak tekinthető - az RA esetében a szívizominfarktus és a stroke halálozási aránya kétszeresére nőtt az általános népességhez viszonyítva, továbbá a RA-ban szenvedő betegek kardiovaszkuláris mortalitásának mutatói magasabbak voltak, mint egy ilyen klasszikus kockázati csoportban. cukorbetegség. Figyelemre méltó, hogy a szív- és érrendszeri megbetegedések okozta halálozási kockázat növekedése már az RA debütálása során is kimutatható, mely az ízületi szindróma súlyosságával és a reumatoid faktorra gyakorolt ​​szeropozitivitással összefügg, és nem az atherosclerosis klasszikus (magas vérnyomás, dohányzás, hiperlipidémia, cukorbetegség, stb.) Kockázati tényezőivel.

Az RA által okozott gazdasági károk hasonlóak a koszorúér-betegség (beleértve a CABG műtétet) és a neoplasztikus betegségek kezelésének költségeihez. Tehát az USA Egészségügyi Intézetének adatai szerint 1995-ben 82,4 milliárd dollárt költöttek az ország ízületi betegségére. Nyugat-Európában az első RA beteg költsége 15 000 euró / év.

Mivel az RA etiológiája nem ismert, ez lehetetlenné teszi a hatékony etiotrop terápiát, ideális esetben a szenvedés gyógyítására. A gyulladás és az autoimmunizmus kialakulásának mechanizmusairól felhalmozott tudás alapja a korai (legkésőbb 3 hónappal az arthritis debütálása) és az agresszív „patogenetikai (alap) terápia” fogalmának kifejlesztése - a citotoxikus gyógyszerekkel (metotrexát, lefluanamid, ciklofoszfamid) való kezelés, amely a reumatológiához jött. főként onkológiából, nyilvánvaló eredményeikből és ugyanolyan nyilvánvaló hiányosságokból.

Az elmúlt 10 évben a modern reumatológia óriási előrelépést tett az újabb alapellenes gyógyszerek kifejlesztésében és bevezetésében a klinikai gyakorlatba, ami az életminőség, a hosszú távú prognózis és következésképpen a beteg túlélésének jelentős javulásához vezetett. 1985-től a mai napig a metotrexát (MT) a reumatoid arthritis (RA) kezelésének „arany” standardja maradt. Ennek a gyógyszernek az onkológiából származó reumatológiai gyakorlatának kétségtelen előnye a nagy hatékonyság (65%) és a legtöbb beteg viszonylag jó tolerancia. Az új, rendkívül hatékony alapvető gyógyszerek kifejlesztésének további előrehaladása a leflunomid (Arava, Aventis), az első olyan gyógyszer kifejlesztéséhez vezetett, amely kifejezetten a rheumatoid arthritis kezelésére készült.

Az MT-vel ellentétben, amely főként a purin metabolizmusát érinti, a leflunomid fő hatása a pirimidinek szintézisének elnyomásával jár. Emlékezzünk arra, hogy a leflunomid kémiai szerkezete az izoxazol kis molekulatömegű szintetikus származéka, amelynek terápiás aktivitása a gyomor-bél traktusban kialakult aktív metabolit, malononitrilamid („teriflunomid”, A77-1726) és a véráramban a gyógyszer több mint 95% -át képezi. Az A77-1726 metabolit gátolja a pirimidin de novo szintézisét az uridin-monofoszfát szintéziséhez szükséges dehidrofolát-dehidrogenáz enzim gátlásával, ami számos immun-gyulladásos kaszkád változásához vezet: az aktivált T-limfociták proliferációjának gátlása a sejtciklus G1 fázisában; gátolja a gyulladásos citokinek stimuláló hatását (IL-1, IL-10, TNF-a, IFN-y); a T-függő antitestszintézis csökkenése B limfocitákkal; a TGF-β fokozott termelése, amely blokkolja a T / B limfociták proliferációját és számos más hatást. Ellentétben a metotrexáttal, az A77-1726 nem befolyásolja az emberi fagocitózis mechanizmusait, nem gátolja az interleukin-6 szintézisét (amely csak az ESR és C-reaktív fehérjék mérsékelt csökkenése révén jelentkezik), nem csökkenti az interleukin-4 vagy interleukin-2 receptorok termelését. Tehát a gyógyszer farmakológiai aktivitásának sokfélesége, az immunmoduláló mechanizmusok jelenléte, valamint a közvetlen citotoxikus hatás hiánya nem teszi lehetővé a klasszikus citosztatikumok tulajdoníthatóságát.

A leflunomid hatékonyságát és biztonságosságát reumatoid és pszoriázisos ízületi gyulladásos betegek egy populációjában számos többcentrikus kontrollált vizsgálatban bizonyították. A metotrexát (7,5-15 mg / hét) és a leflunomid (100 mg / nap az első 3 napban, majd naponta 20 mg / nap) hatásosságát összehasonlítva a legnagyobb multicentrikus, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat (RCT). az Egyesült Államokban (az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal (FDA) által ellenőrzött) 1999-ben, 482 betegből (US301-es jegyzőkönyv) került sor. A terápia hatékonyságának elemzése, amelyet a gyógyszer beadásának 52. hetében végeztünk, azt mutatta, hogy a mellékhatások (22% a leflunomid-csoportban és 10,4% MT-ben részesülő) mellékhatásainak hasonló gyakoriságával a leflunomid hatékonysága legalább olyan jó, mint MT (a leflunomidot szedő betegek 52% -ánál és a metotrexát-csoportban 46% -nál megbízhatóbb válasz volt az ACR20 kritériumok alapján). Az ízületi károsodás radiográfiai progressziójának értékelése sem mutatott statisztikailag szignifikáns különbséget az MT és a leflunomid között. Hangsúlyozni kell a leflunomid jelentős hepatotoxikus hatásainak hiányát, amint azt az Egyesült Államok (FDA) és a nyugat-európai országok (EMEA) nemzeti adatbázisainak elemzése eredményei is bizonyítják. Azok a vizsgálatok eredményei, amelyek a leflunomid és a kombinált kezelés hatékonyságát vizsgálták MT-vel, igazolták a mellékhatások gyakoriságának jelentős növekedését. Az irodalmi adatok [1–4] és a saját megfigyelési tapasztalataink azonban arra utalnak, hogy ezen betegeknél a mellékhatások lehetséges kialakulásának gondosabb ellenőrzésére van szükség. Figyelembe véve a leflunomid hatásmechanizmusainak sokféleségét és egyediségét, amelyek igazolják a gyógyszer antiproliferatív és gyulladáscsökkentő hatásának fokozását a TNF-α-blokkolókkal kombinálva, különösen fontosak a kombináció hatékonyságára vonatkozó jelentések, amelyek nem alacsonyabbak a metotrexáttal való kombinációnál. A leflunomid T-sejtekre gyakorolt ​​túlnyomó hatása arra utal, hogy a CD20 (rituximab) elleni monoklonális antitestek kombinált alkalmazása potenciálisan hatékony, ami azonban megfelelő kiegészítő kutatást igényel.

Tehát jelenleg nem kétséges, hogy a leflunomid, amely megfelel az alapellenes gyulladáscsökkentő gyógyszer összes nemzetközi kritériumának, a metotrexát mellett, érdemes helyet foglal el az aktív rheumatoid arthritisben és pszoriázisos artropátiában szenvedő betegek kezelésében.

A felhasznált irodalom listája (fő):

1. Amerikai Reumatológiai Főiskola Rheumatológiai Útmutató: Útmutató a reumatoid arthritis kezeléséhez. Arthritis Rheum 2002, 46: 328-346.
2. Scott DL, Symmons DP, Coulton BL, Popert AJ: Rheumatoid arthritis kezelésének hosszú távú eredménye: 20 év után. Lancet 1987, 1: 1108-1111.
3. Pinkus T, Callahan LF: A rheumatoid arthritisben bekövetkező halálozás súlyosan figyelembe véve - prediktív markerek, társadalmi-gazdasági állapot és társbetegség. J. Rheumatol, 13, 841-845 (1986)].
4. Yelin E, Wanke LA. Arthritis Rheum 1999, 42: 1209-1218.
5. V, Cohen S, Schiff M és munkatársai: Aktív reumatoid arthritis kezelése leflunomiddal a placebóval és a metotrexáttal összehasonlítva. Arch. Intern. Med. 1999; 159: 2542-50.
6. Cohen S, Cannon Gw, Schiff M és munkatársai: Két év, vak, randomizált, szabályozott reumatoid artritisz leflunomiddal a metotrexáthoz képest. Arthritis Rheum. 2001; 44, 1984-1992.
7. Sharp Jt, Strand V, Leung H, Hurley F, Loew-Friedrich I: A leflunomiddal végzett kezelés a rheumatoid arthritis radiológiai progresszióját mutatja. Az aktív rheumatoid arthritisben szenvedő leflunomidos betegek három randomizált, kontrollos vizsgálatának eredményei. ArthritisRheum. 1999; 43, 1345-51.
8. Reece Rj, Kraan Mc, Radjenovic és munkatársai: A leflunomid és a metotrexát kezelés összehasonlító értékelése: kettős-vak, randomizált, többcentrikus vizsgálat. Lancet 1999; 353: 259-66.
9. Ta KT, Cartwright V, Michaud K, Woolfe F. A leflunomid és a metotrexát biztonságossági adatainak összeállítása kizárólag a keflunomidra; ötéves prospektív tanulmány. Az Amerikai Rheumatológiai Kollégium 69. éves ülése 2004; 388
10. Chung C, Mallon C, Spady B, Russel AS, Maksymowych WP. A leflunomid kezelés, a leflunomid / metotrexát és az infliximab reumatoid arthritis kombinációjának túlélési analízise. Az Amerikai Reumatológiai Főiskola 68. éves ülése. 2003; 793
11. Scarpa R, Manguso F, Orient A és mtsai. Leflunomid psoriatikus poliartritiszben. Olasz kísérleti tanulmány. Arthritis Rheum. 2001; 44 (9. sz.): S 92.
12. Kaltwasser JP, Nash P, Gladman D et al. A leflunomid hatékonysága és biztonságossága psoriatikus arthritis és psoriasis kezelésében. Arthritis Rheum. 2004; 50 (6): 1939-1950.
13. Zink A, Listing J, Kary S, Ramlau P, Stoyanova-Scholz M, Babinsky K, et al. A kezelés folytatása a DMARD terápiában. Ann. Rheum. Dis. 64: 1274-9.
14. Kalden JR, Antoni C, Alvaro - Gracia JM et al. Vízkezelő szerek kombinációjának alkalmazása reumatoid arthritis kezelésében. J. Rheumatol. 2005-ben; 32: 1620–1631

Rheumatoid arthritis kezelés

Rheumatoid arthritis kezelésének módszerei: alapterápia, különböző csoportok gyulladáscsökkentő gyógyszerei, az immunrendszerre gyakorolt ​​fizikai és mechanikai hatások, helyi kezelés, fizioterápia, étrend.

* A reumatoid arthritis fő kezelése az úgynevezett alapvető gyógyszerek. Ezért az alapvető gyógyszerekkel kezdjük a beszélgetést az arthritis kezeléséről.

Úgy vélik, hogy az alapvető gyógyszerek befolyásolják a betegség alapját, annak „alapját”. Ezeket az eszközöket a jövő szemszögéből használják, a betegség fejlődésének megszakítására való képességük alapján. De szem előtt kell tartani, hogy a gyulladáscsökkentő szerekkel és hormonokkal ellentétben az alapvető gyógyszerek nem adnak pillanatnyi pozitív hatást, azaz nem használják fel a betegség tüneteit a használat első napjaiban és heteiben. Általános szabály, hogy az alapvető gyógyszerek nem lehetnek korábban, mint egy hónap múlva - és ez jelentős hátránya.

Ráadásul szinte semmilyen alapvető gyógyszer nem képes garantált száz százalékos eredményt adni. Ez azt jelenti, hogy lassítják az ízületi gyulladás kialakulását, és idővel sok alapvető gyógyszer javul, de hogy ez a javulás milyen határozott lesz, senki, még a leggyakoribb reumatológus sem tudja előre megjósolni. Ezért az alapterápia helyes kiválasztása nemcsak az orvos tapasztalatától, hanem az intuíciótól is függ. Mindazonáltal minden alapkészítménynek saját jellegzetes előnyei és hátrányai vannak, és most megvitatjuk őket.

A rheumatoid arthritis alapvető kezelése

Jelenleg, mint alapterápia, a leggyakrabban használt gyógyszerek öt csoportba tartoznak: arany sók, maláriaellenes szerek, szulfaszalazin, D-penicillamin és citosztatikumok.

1. Aranytermékek (auroterápia).

Az arany készítményeket (auranofin és aurotiomalát, más néven kriszanol, myocrizine, tauredone stb.) Több mint 75 éve használják a reumatoid arthritis kezelésére. Először 1929-ben használták fel erre a célra.

Egészen a közelmúltig a reumatoid artritisz alapkészítményeinek legelterjedtebb csoportja volt a reumatológusok körében. A közelmúltban azonban egy ilyen gyógyszer metotrexáttal történő megjelenésével azonosították őket másodlagos kábítószer-csoportként, és ritkábban kezdtek használni - főleg azért, mert a metotrexát kényelmesebb a kezelése, a betegek jobban tolerálhatóak és kevésbé valószínűsítik a mellékhatásokat. Azonban lehetséges, hogy az arany gyógyszereket azoknak a betegeknek írják elő, akiknek a metotrexát nem közeledett - természetesen nyilvánvaló ellenjavallatok hiányában.

Megfigyelték, hogy az arany gyógyszerek jobban segítik azokat a betegeket, akiknél a betegség a közelmúltban kezdődött, vagyis hasznosak a reumatoid arthritis kezdeti szakaszában. Ugyanakkor úgy vélik, hogy az aranygyógyászati ​​készítmények különösen jól alkalmazhatók olyan betegek számára, akik gyorsan fejlődnek, éles ízületi fájdalom és sok órás reggeli merevség figyelhető meg, és a reumatoid csomók korán jelennek meg, különösen, ha a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek rosszak a beteg számára.

Ezenkívül ajánlott az aranykészítmények felírása azok számára, akik korai csonterózióval rendelkeznek (röntgenfelvételen), és magas arányban az RF-reumatoid faktor a vérben. Ez azt jelenti, hogy az aranykészítmények főként a szeropozitív rheumatoid arthritisben, és sokkal rosszabb esetben, szeronegatív hatásúak, amikor a reumatoid faktor nem emelkedik a vérben.

A szeropozitív rheumatoid arthritisben az arany hatóanyagok hosszú távú beadása jelentősen lelassíthatja a betegség tüneteinek előrehaladását és az ízületi porc elpusztítását, lassíthatja a csont ciszták kialakulását és az eróziót (uzur), és gyakran javítja a csont mineralizációját. Az izolált betegeknél a csonterózió (usur) is megfigyelhető, hogy a kezek és lábak érintett csontjaiban gyógyul.

Ezen túlmenően az aranykészítmények számos rheumatoid arthritis - Felty szindróma és az úgynevezett száraz szindróma (Sjögren-szindróma) súlyos szövődményeihez segítenek, bár az utóbbi esetben az aranykészítmények csak a betegség ízületi megnyilvánulásait, és nem a tényleges szindrómát kezelik. Az aranyat a juvenilis rheumatoid arthritisben, azaz a klasszikus szeropozitív rheumatoid arthritis gyermekgyógyászati ​​változata is mutatja.

Vannak aranykészítmények és egyéb további előnyök. A metotrexáttal és más immunszuppresszánsokkal ellentétben alkalmazhatók egyidejűleg krónikus fertőzésekhez és rákbetegségekhez (beleértve azokat is, amelyeket a múltban átvittek). Ráadásul kiderült, hogy az aranykészítmények antibakteriális és gombaellenes hatásúak, és képesek gátolni a gyomorfekély és a gastritis, a Helicobacter pylori baktérium okozta kórokozót.

Általában az aranykészítmények jelentősen megkönnyítik a betegek mintegy 70-80% -át. Az első pozitív változások már a kezelés megkezdése után 2-3 hónap múlva láthatók, és a legjobb eredményt hat hónappal később kell várni - az auroterápia kezdetétől számított egy év (az aranygyógyszerek gyógyhatásának teljes hiánya 4-5 hónapos terápia után azt jelzi, hogy további felhasználásuk nem megfelelő).

Úgy véljük, hogy az auroterápia legnagyobb terápiás hatása a beteg dózisát kapja, összesen egy gramm (1000 mg) tiszta aranyat. A korábbi években a kezelést abbahagyták, elérve ezt az egyenértéket. Néhány betegnél azonban egy idő után ismét bekövetkezett a betegség súlyosbodása, és az arany-gyógyszerek újbóli előírásai nem hoztak megkönnyebbülést. Sajnos csak egy aranykezelési kurzus hatékony. A szünet utáni ismétlés ritkán előnyös a beteg számára. Ezért a mi korunkban az „arany drogok” kezdeti bevitele határozatlan ideig folytatódik, szó szerint az évek során, kivéve, ha természetesen a betegnek nincsenek az aranyra gyakorolt ​​mellékhatásai, és nincsenek komplikációk, amelyek e gyógyszerek bevételével járnak.

Az aranygyógyszerek mellékhatásai. Sajnos a betegek több mint egyharmada szenvedhet szövődményeket az arany gyógyszeres kezelés során. Ráadásul, ami szokatlan, közvetlenül a mellékhatások és szövődmények előfordulását követően a betegek gyakran tartósan javítják az ízületek állapotát, ami általában a gyógyszer visszavonása után is fennáll. A szövődmények azonban leggyakrabban röviddel eltűnnek az arany gyógyszeres kezelés megszűnése után.

Az auroterápia leggyakoribb szövődménye az „arany” dermatitis a rózsaszín foltok és a kis rózsaszín hólyagok formájában, gyakran viszketéssel és az eozinofil szintek emelkedésével a vérvizsgálatokban. Az ilyen dermatitisz általában eltűnik néhány nappal az aranykészítményekkel történő kezelés abbahagyása után (különösen az antiallergiás gyógyszerek egyidejű bevitelével), de ritkán hónapokig.

Amikor az arany-dermatitis előfordulását szem előtt kell tartani, a megnyilvánulásait különösen fokozza a napfény hatása. Néha a bőr barnássá válik; Nagyon ritkán az aranyrészecskék lerakódása kékes színű foltok megjelenésével jelentkezhet a bőrben. Egyes betegeknél az arany dermatitisz megnyilvánulása szinte megkülönböztethetetlen az ekcémától, a zuzmó rosacea-tól és a zuzmóféléktől, ami hibákat okoz ezeknek a betegségeknek a diagnózisában. És nagyon ritkán, előrehaladott esetekben, ha az aranykészítményeket nem törölték időben (a kiütés megjelenésével), a betegek bőrfelhalmozódási területei voltak.

Az aranydermatitisz mellett az arany-gyógyszert szedő betegeknél bizonyos esetekben az orális nyálkahártya, a hüvely vagy a szem kötőhártya gyulladása léphet fel. Lehet, hogy a szájban, torokfájásban vagy a belekben sebek találhatók. Bizonyos esetekben a nem fertőző hepatitis és sárgaság, amely gyorsan eltűnt a gyógyszerfelvétel és a prednizon beadása után, az arany gyógyszeres kezelés során alakult ki.

Az auroterápia egyik legsúlyosabb mellékhatása a vesekárosodás az úgynevezett "arany" nefropátia kialakulásával, amely kedvezőtlen körülmények között a vesék "bénulásához" vezethet. A legtöbb reumatológus úgy véli, hogy a nefropátia elkerülése érdekében az arany gyógyszereket le kell törölni (legalábbis ideiglenesen), ha a páciensnek vörösvérsejtjei és fehérje (vagy annak nyomai) ismétlődnek a vizeletvizsgálatokban.

Ezek a mellékhatások gyakran a kezelés első hónapjaiban jelentkeznek. Ezért annak érdekében, hogy ne hagyja ki az úgynevezett "arany" szövődményeket, a betegnek rendszeresen ellenőriznie kell a bőrét a szokatlan kiütések megjelenésére. A pácienseket megfigyelő orvosoknak legalább havonta egyszer kell elküldeniük a vér- és vizeletvizsgálatokat, és rendszeresen ellenőrizniük kell a száj nyálkahártyáinak állapotát. A fekélyek vagy kiütések megjelenése a szájban, bőrkiütés megjelenése, a fehérje vagy a vörösvértestek ismétlődő megjelenése a vizeletvizsgálatban, a vérlemezkék, a leukociták, a neutrofilek, az eritrociták számának csökkenésével és a hemoglobin éles csökkenésével, valamint az egyéb szövődmények kezelésének első jeleivel. az arany drogoknak le kell állniuk.

Néhány gyengeség ellenére (a terápiás hatás nagyon lassú fejlődése, gyakori mellékhatások) az arany hosszú ideig ható antirheumatoid gyógyszerek, amelyek még mindig a legjobbak közé tartoznak, és néhány szerző szerint a legjobb rheumatoid arthritis alapvető gyógyszerei.

2. citosztatikumok (immunszuppresszánsok).

A citotoxikus szereket vagy az úgynevezett immunszuppresszánsokat (metotrexát, arava, remikeid, azatioprin, ciklofoszfamid, klorbutin, ciklosporin és mások) az onkológusok reumatológusai vették fel. A legmodernebb reumatológusok szerint a citosztatikumok a legalapvetőbb gyógyszerek csoportja a nem csak reumatoid, hanem a pszoriázisos ízületi gyulladás kezelésére.

Az onkológiában ezeket a gyógyszereket a sejtosztódás gátlására használják, beleértve a rákot is. Ezenkívül a citosztatikákat az onkológiai betegekben óriási dózisokban írják elő, ami számos szövődményhez vezet. E tekintetben mind az orvosok, mind a betegek nagyon óvatosak a citosztatikumok használatával szemben, mert súlyos mellékhatásoktól félnek.

Azonban, amikor ezeknek a gyógyszereknek az artritisz kezelésében való alkalmazására kerül sor, a veszély egyértelműen eltúlzott, mert az arthrolológiában a citosztatikákat sokkal kisebb adagokban használják, mint az onkológiában. A citosztatikumok dózisa az arthritis kezelésében körülbelül 5-20-szor alacsonyabb, mint a daganatok kezelésében alkalmazott dózisok! Az ilyen kis mennyiségű immunszuppresszáns ritkán okoz mellékhatásokat, de a terápiás hatás leggyakrabban jelentős. A citosztatikumok alkalmazása a betegek legalább 70-80% -át segíti, a gyógyszerek pedig a legnagyobb előnyöket jelentik a rheumatoid arthritis gyorsan progresszív súlyos formája által szenvedőknek.

A mellékhatások a betegek 15-20% -ában lehetségesek, és ritkán súlyosak. Leggyakrabban allergiás bőrkiütés, csúszó érzés a bőrön, ideges széklet és enyhe húgyúti zavarok. Mindezek a megnyilvánulások általában eltűnnek a gyógyszer visszavonását követően. Más mellékhatások, amelyek a gyógyszerekkel kapcsolatos megjegyzésekben találhatók, akkor fordulnak elő, amikor ritkán veszik el a citosztatikumok „arthritikus antitestjeit”.

A szövődmények elkerülése érdekében azonban szükséges az immunszuppresszánsokat kapó beteg állapotának figyelemmel kísérése. Havonta egyszer meg kell vizsgálnia a vizeletet, és ami a legfontosabb - két hetente egyszer, hogy egy vérvizsgálatot végezzen az ujjától, hogy időben észrevegye a vérképződés lehetséges elnyomását. Három havonta egyszer meg kell vizsgálni a vénából vett vérmintákat. Ha minden rendben van, és a beteg könnyen tolerálja a citosztatikus terápiát, a kezelés megkezdése után 2-4 héttel várjuk a jólét javulását.

Jelenleg a reumatológusok leggyakrabban 3 citosztatikus gyógyszert használnak rheumatoid arthritis kezelésére:

A metotrexát talán a legjobb reumatoid és pszoriázisos ízületi gyulladás kezelésére alkalmas legjobb gyógyszer. Ma ezeknek a betegségeknek a „választott gyógyszere”. A rheumatoid arthritis alapkezeléséhez a metotrexát csak egyszer (10 mg / nap) hetente. Először egy adott napot választanak, mondjuk hétfőn, és azóta a kezelés folyamán a metotrexát csak hétfőn kerül sor. A terápiás hatás általában a metotrexát bevételét követő 5-6 héttel kezdődik, és általában maximum hat hónap vagy egy év alatt ér el.

Figyelem! A metotrexát bevételének napján nem javasolt a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek alkalmazása. Minden más napon a gyulladásgátló szerek biztonságosan használhatók.

Az Arava vagy a leflunomid viszonylag új, ígéretes alapvető gyógyszer. Úgy gondoljuk, hogy az arava hatékonysága és tolerálhatósága nem gyengébb a metotrexáttal és a szulfaszalazinnal. Bár megfigyeléseim szerint ez még mindig némileg rosszabb, mint a metotrexát.

Általában az arava olyan betegek számára javasolt, akiknél az arthritis nagyon aktív, és azok számára, akik nem tolerálják a metotrexátot. Az arava-t néha azoknak a betegeknek írják elő, akiknek a metotrexát gyengén segít - mert előfordul, hogy az arava néha segít a betegeknek, akiknek a metotrexát hatástalan volt (és fordítva, gyakran előfordul, hogy a metotrexát segít a betegnek, de az arava nem). A terápiás hatás általában az Arava bevételét követő 4-6 hét után jelentkezik, és 4-6 hónapon belül növekedhet.

A Remicade, más néven infliximab, egy új, gyorsan ható és meglehetősen hatékony bázis gyógyszer. Olyan esetekben alkalmazzák, amikor más alapvető gyógyszerek, különösen a metotrexát, nem adják meg a kívánt hatást. És még mindig remikádot alkalmazunk olyan esetekben, amikor szükséges a kortikoszteroid hormonok adagjának csökkentése, vagy nagyon magas arthritis aktivitással. Sajnos a remikeid még mindig nagyon drága. Mindazonáltal, a magas költség ellenére a remikeid használata lassan lendületes, mivel a remikád gyorsabban működik, mint sok más alapkészítmény.

Azonban szükséges, hogy a remikeidet óvatosan alkalmazzuk. Nagyon gyakran az arava vagy a metotrexátnál nehezebb betegek tolerálják, és gyakrabban mellékhatásokat okoznak.
A remikeid-kezelés megkezdése előtt meg kell határozni és kezelni az összes fertőzést, amelyet a betegnek, köztük a rejtettnek, és az összes tályog kezelésére. Végül is, ha ez nem történik meg, a remikád alkalmazása súlyos szaporodást okozhat a kezeletlen fertőző folyamatoknak a szepszis kialakulása előtt. Ezen túlmenően, a remikeid-kezelés során ajánlott allergiás szereket használni a lehetséges allergiás reakciók megelőzése érdekében (ezek gyakran előfordulnak). Még a kezelés során is megbízható fogamzásgátlási módszereket kell alkalmazni a terhesség megelőzése érdekében - a remikeid teljesen kontraindikált a terhes nők és szoptató anyák esetében (a terápia idején tartózkodni kell a szoptatástól). A szoptatás legkorábban 6 hónappal a kezelés befejezése után lehetséges!

Más citosztatikus gyógyszerek, mint az azatioprin (imurán), klórbutin, ciklofoszfamid (endoxán) és ciklosporin (imusporin, consuprene, homok, ecoral) ritkán használhatók a reumatoid arthritisben, mivel a betegek számára sokkal nehezebb tolerálni, mint a metotrexát, az arava és a remikeid. gyakran különböző mellékhatásokat okoznak. Ezeknek a gyógyszereknek a "súlyossága" miatt, a gyenge tolerancia és a mellékhatások magas gyakorisága miatt ezeket a gyógyszereket csak szélsőséges esetekben használják, más alapvető gyógyszerek hatástalanságával.

3. A malária elleni szerek (delagil és plaquenil).

A malagiaellenes gyógyszerek delagil (más néven klorokin, resokvin, hingamin) és plaquenil (más néven hidroxiklorokin, hidroklorin) már régóta használják a fertőző betegségek szakembereit a trópusi láz (malária) kezelésére. A XX. Században azonban. a reumatológusok is odafigyeltek rájuk. Észrevették, hogy nagyon hosszú távú használat esetén a delagil és a plaquenil befolyásolhatja a reumatoid folyamat tevékenységét, fokozatosan csökkentve az ízületek gyulladását.

Sajnos az idő múlásával kiderült, hogy ezek a gyógyszerek nagyon lassan hatnak: a terápiás hatás csak hat hónap múlva alakul ki - egy év folyamatos gyógyszeres kezelés. A delagil és a plaquinil hatékonysága szintén alacsony volt. Ezek a leggyengébbek a modern alapkészítmények közül. Az egyetlen előnyük a jó tolerálhatóság és kis számú mellékhatás.

Bár ezeknek a gyógyszereknek a hatékonysága nem túl nagy, és lassan cselekszenek, ma kénytelenek vagyunk használni őket, mert viszonylag kevés reumás kábítószerről van szó. Végtére is, néha vannak olyan helyzetek, amikor más alapvető eszközöket sikertelenül próbáltak ki és töröltek a hatékonyság vagy a kifejezett mellékhatások miatt. Ezután még gyenge, de még mindig van egy specifikus arthritikus hatású delagil és plaquenil.

Ráadásul nem lehet azt mondani, hogy a tehetetlenség ereje, ami gyakran arra ösztönzi a reumatológusokat és ma, hogy ajánlják a maláriaellenes szereket. Nyilvánvaló, hogy az elavult és túlnyomó harminc évvel ezelőtti szabályt elindították, előírva, hogy a delagil vagy a plaquenil a rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknek, majd az arany vagy a D-penicillaminnak, valamint a hormonok elkerülhetetlennek minősülnek. A koncepció nyilvánvalóan elavult, és ezt megelőzően ellentmondásos volt. Az aktív rheumatoid arthritis miatt bűnözőnek számít a delagil vagy plaquenil cselekedetek várakozása (és ez egy hat-tizenkét hónapos időszak), még akkor is, ha erősebb alapvető gyógyszereket használunk.

Ha ismert, hogy az arany vagy a metotrexát sói egy-két hónap múlva hatnak, enyhén elmondható, abszurd az, ha elítéljük a páciens hosszú szenvedését a maláriaellenes gyógyszerek terápiás hatásának előrejelzésében. Mindazonáltal néhány reumatológust még mindig elavult tankönyvek vezetnek, elsősorban a delagil vagy plaquenil a betegek számára.

A vezető modern reumatológusok többségének véleménye szerint az alapterápiát csak akkor kell kezdeni, ha a reumatoid arthritis nagyon enyhe, és nincs szükség erősebb gyógyszerekre, amelyeknek a legjobb terápiás hatása van, de számos mellékhatást okozhat. Valójában, ellentétben velük, a maláriaellenes gyógyszerek gyakorlatilag ártalmatlanok. Csak ritkán, a delagil vagy plaquenil hosszan tartó alkalmazása esetén előidézheti a mellékhatások kialakulását.

4. Szulfonamidok (szulfaszalazin és salazopiridazin).

A szulfasalazin és a salazopiridazin antimikrobiális szerek, amelyeket sikeresen alkalmaztak a rheumatoid arthritis alapterápiájában. A szulfonamidok terápiás hatásának erőssége meglehetősen alacsonyabb, mint az arany és a metotrexát készítményei, a D-penicillamin hatásossága meglehetősen hasonlít, és egyértelműen jobbak, mint a delagil és plaquenil.

A szulfonamidok elsődleges előnye a többi alapvető gyógyszerrel szemben a jó tolerálhatóságuk - a szulfaszalazin és a salazopiridazin szinte nem ad komplikációt hosszú távú alkalmazás esetén. Hosszú távú alkalmazás esetén a mellékhatások csak a betegek 10–20% -ában alakulnak ki, és ezek a mellékhatások szinte soha nem súlyosak.

Csökkenti a szulfa drogok előnyeit, csak terápiás hatásuk lassú fejlődését. A szulfonamidok kezelésének javulása általában csak három hónapos kezelés után figyelhető meg, és a "csúcsforma" a kezelés megkezdése után 6-12 hónap elteltével érhető el.

5. D-penicillamin.

A D-penicillamin (más néven cuprenil, trololol, metalaptáz, distamin, artamin) rendszerint olyan esetekben kerül felírásra, amikor az arany és a metotrexát terápia nem enyhíti a beteget, vagy ha ezeket a gyógyszereket mellékhatások miatt meg kell szüntetni. Azonban a D-penicillamin, amely kevésbé hatásos, mint az arany és a metotrexát, viszonylag mérgező gyógyszer, amely sokkal gyakrabban okoz szövődményeket - amikor D-penicillaminot használnak, a mellékhatások az esetek 30-40% -ában fordulnak elő, és gyakrabban fordulnak elő a szeropozitív rheumatoid arthritisben, mint a szeronegatív (kb. 50% az első esetben szemben a 25-30% -kal a másodikban). A súlyos mellékhatások miatt nagyon ritkán próbálom a D-penicillamint előírni a pácienseim számára, ha ez feltétlenül szükséges.

Kérdezheted: ha a D-penicillamin egy ilyen „nehéz” gyógyszer, miért továbbra is írják fel az orvosok? Az a tény, hogy a többi alapeszköz néha hatástalan, vagy mellékhatások miatt törölni kell, és a reumatológusnak egyszerűen nincs más választása. Lehetetlen a beteg elhagyása segítség nélkül, ha az orvos arzenáljában erős gyógyszer van - még akkor is, ha a mellékhatások kockázata elég magas. Végül, a D-penicillamin szedésével előidézett komplikációk első jeleinek megjelenésével megszüntetheti ezt a gyógyszert, és gyorsan eltávolíthatja a kellemetlen hatásokat. Ezenkívül előfordul, hogy először D-penicillaminot kell beadni, például ha az ízületi gyulladás rheumatoid szövődményeket okoz a tüdőben vagy a szívben. És ő is segít a rheumatoid arthritis ilyen komplikációiban, amiloidózisban.

A gyógyszer jó tolerálhatósága és ellenjavallatok hiányában a D-penicillamin-kezelés legfeljebb 3-5 évig folytatódik. Ezután 1-2 év szünetet tarthat, és további 3-4 évig folytassa a D-penicillamin kezelését. Szerencsére, ellentétben az arany gyógyszerekkel, ez a gyógyszer nem veszíti el hatékonyságát még a kezelés megszakítása után sem. Habár szem előtt kell tartani, hogy a D-penicillamint hosszú ideig tartó betegek 10% -ában, és állapotuk javulásában érezhető, a betegség súlyosbodása előfordulhat - az úgynevezett "másodlagos hatékonyság" jelenség jelenik meg.

Tehát 5 alapvető gyógyszercsoport van a rheumatoid arthritis elleni küzdelemben. Mindegyiküknek vannak előnyei, és sajnos hátrányaik, amelyeket mostanában figyelembe vettünk. A leggyakoribb kérdés, amit a beteg az alapvető terápiáról kérdez, és amelyet a betegek gyakran az interneten tárgyalnak, az alapvető gyógyszerek lehetséges károsodását érinti. Tehát az egyik amatőr "szakember", aki nyilvánvalóan nem érti a problémát, elszántan mondta az egyik internetes fórumon: "Milyen gyógyszereket írnak fel az orvosok, ha annyi mellékhatása van - az egyiket kezelik, a másik megrongálódott?"

Ez igazán nagyszerű, néhány szűklátású ember szándéka az orvosok szinte minden összeesküvésében. De talán igazuk van, és tényleg nem kell egy páciensnek egyáltalán előírni gyógyszert, és különösen az alapvető gyógyszereket? Engedd magad szenvedni és szenvedni?

Ha eldobjuk a tompa kritikusok tétlen spekulációit, a tények a következők: a tudósok és az orvosok számos észrevétele (és az én észrevételeim szerint), hogy minél később a beteg alapterápiát ír elő, annál rosszabb neki - a betegség sokkal nehezebb, számos komplikációval, és gyakran végzetes az eredmény. Ezzel ellentétben, ha az alapvető gyógyszereket időben felírják a betegnek, a betegség első hónapjaiban gyakran sikerül jelentős javulást elérni a beteg jólétében, és néha kiderül, hogy még a betegség kialakulását is megállítja.

Bár természetesen az alapterápia kiválasztása komoly dolog. És figyelembe kell vennünk a mellékhatások lehetőségét. Ezért a kezelőorvosnak - ahogy mondják - folyamatosan kell tartania az ujját az impulzuson, és rendszeresen figyelnie kell a beteg állapotát. Kívánatos, hogy a pácienst a lehető legjobban tájékoztassák a gyógyszer szedésével járó komplikációkról, és tájékoztassák az orvost minden figyelmeztető reakcióról. Annak a célnak a célja volt, hogy maximális tájékoztatást adjon a bevitt gyógyszerekről és azok lehetséges mellékhatásairól, amit e fejezetben írtam.

De mégis: mi az elsődleges gyógyszer az egyes esetekben? Csak a reumatológus válaszolhat erre a kérdésre. Csak ő tudja (mindenképpen tudnia kell), hogy mikor és milyen alapvető eszközöket kell alkalmazni egy adott beteg számára. Bár az alapvető eszközök hiánya éppen abban rejlik, hogy az abszolút valószínűséggel rendelkező orvosok számára nehéz megbecsülni, hogy a gyógyszer a kívánt terápiás hatást eredményezi-e. Erre a kérdésre csak a kábítószer-használat kezdetétől számított egy vagy két hónap után lehet választ adni. És ha a gyógyszer nem működik, akkor meg kell változtatnia, és újra várnia kell néhány hónapot az eredményért.

Így az alapterápia kiválasztása néha 4-6 hónapot vesz igénybe. Természetesen ez a kifejezés rendkívül hosszú egy beteg személy számára, de meg kell alázni - nincs más választásunk. De megpróbálhatjuk javítani a beteg állapotát erre a „várakozási időre” az immunrendszerre gyakorolt ​​fizikai és mechanikai hatások módszerével, gyulladáscsökkentő szerek alkalmazásával, és az ízületekre gyakorolt ​​helyi hatások alkalmazásával. Ezekről a beszélgetés folytatódik.

Gyulladásgátló szerek különböző csoportokban

1. Nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID).

Mivel egy elsősegély jelenti ízületi fájdalom a leggyakrabban használt „klasszikus” nem-szteroid gyulladásgátló gyógyszerek - diclofenac, ibuprofen, ketoprofen, piroxicam, indometacin, fenilbutazon és egyéb NSAID-ok a rheumatoid arthritis hatékonyan csökkentik a gyulladást az ízületekben és csökkenti a fájdalmat..

Kétségtelen, hogy ezek a gyógyszerek jelentősen megkönnyíthetik a beteg életét, de lehetetlen gyógyítani a rheumatoid arthritist nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekkel. Nem használják az ízületi gyulladás gyógyítására, hanem az ízületi gyulladás és fájdalom ideiglenes csökkentésére. Ez azt jelenti, hogy nem tudják megállítani a betegség kialakulását, hanem kizárólag tünetileg alkalmazzák. És amint a beteg leállítja őket, a betegség fokozatosan visszatér.

Mindazonáltal, mivel a rheumatoid arthritisben szenvedő személynek nagyon nehéz a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek alkalmazása, és hosszú ideig tart, hogy az NSAID-eket artritiszben vegyék be, beszéljünk arról, hogyan lehet őket legjobban használni.

A kezelést a legkevésbé toxikus gyógyszerekkel kell kezdeni. Vagyis azok, amelyek gyorsan felszívódnak és könnyen eltávolíthatók a testből. Ilyen gyógyszerek például a diklofenak, az ibuprofen, a ketoprofen és ezek származékai, valamint a szelektív gyulladáscsökkentő szerek mozgása. Az indometacin, a piroxikám, a ketorolak és analógjaik hosszabb ideig eliminálódnak a testből, több "nehéz" gyógyszernek tekintendők, ezért ritkábban próbálják felírni őket, főleg azoknak a betegeknek, akiknél a vesék, a szív-érrendszer és a gyomor mellékhatásai kisebbek. Továbbá, mivel az idősebbeknél az indometacin a mentális zavarok kialakulását okozhatja, általában csak fiatal vagy középkorú betegek számára írják elő.

A második kiválasztási kritérium a gyógyszer hatékonysága. Általában a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek alkalmazásának terápiás hatása gyorsan kialakul a kezelés első három-hét napja alatt. Ha ebben az időszakban nem fordul elő javulás a gyulladáscsökkentő szer használatából, akkor azt egy másikra kell cserélni.

Ebben az esetben a diklofenak az egyik leghatékonyabb gyulladáscsökkentő gyógyszer. Igaz, sok beteg és még az orvosok is félnek a kábítószer túlságosan részletes összefoglalásával. Különösen az a rész, ahol pontosan felsorolja az összes lehetséges szövődményt és a gyógyszer mellékhatásait. Azok az emberek, akik elolvasták az elvontakat, úgy gondolják, hogy minden bizonnyal az összes felsorolt ​​szövődményt fogják megtenni. Eközben a diklofenak nem rosszabb, mint az aszpirin, amelyet sokan gondolkodás nélkül isznak. Csak abszolút diclofenac-ra írt, amely őszintén és részletesebben íródott. És ezek a mellékhatások messze vannak minden embertől, még évekig is, amikor diklofenacot vagy analógjait használják.

2. Szelektív gyulladáscsökkentő gyógyszerek (drog movalis).

A szelektív gyulladáscsökkentő szereket - a Movalis hatóanyagot - úgy tervezték, hogy csökkentsék a hosszú távú gyógyszeres mellékhatások számát. A reumatoid arthritisben a movalis szinte ugyanolyan hatásos, mint a többi nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer, kiküszöböli a gyulladást és a fájdalmat, de minimális ellenjavallatokkal és kevésbé kedvezőtlen reakciókkal jár, különösen a gyomor-bélrendszerben. Hosszú ideig lehet részeg, több hét és több hónapos, akár évekig tartó kurzusokkal (természetesen csak orvos felügyelete alatt).

A Movalis könnyen kezelhető - az egész napra elegendő egy gyógyszer vagy egy gyertya, azaz naponta egyszer, reggel vagy éjszaka kell bevenni. A leg akutabb esetekben kifejlesztették a Movalis injekciót az intramuszkuláris injekciókhoz.

Azokban az esetekben, amikor gyorsan meg kell szüntetnünk az intenzív fájdalom támadását az ízületekben, az injekciós formában az első 5-7 napig használhatjuk a movalis-t, majd válthatunk hasonló tablettákra, amelyeket a páciensnek hosszú időre be kell vennie.

3. Kortikoszteroid hormonok (kortikoszteroidok).

Annak érdekében, hogy gyors segítséget nyújtson a rheumatoid arthritisben szenvedőknek, sok orvos, különösen külföldi, nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek mellett, ne habozzon előírni gyulladáscsökkentő kortikoszteroid hormonokat: prednizolont (más néven gyógyszer), triamcinololt (más néven kenalog, polcortolon, triamsinolol, co-coAc- ugyanaz a metipred, medrol, depot-medrol), betametazon (más néven diprospan, phosterone, celeston).

Orvosaink között két polarikusan különbözik a hormonális kortikoszteroid-gyógyszerek alkalmazásáról. Egyes orvosok egyértelműen üdvözlik a gyógyászati ​​célú felhasználást, míg mások teljesen elutasítják és figyelmen kívül hagyják. Ennek eredményeként a betegek, akik megpróbálnak lépést tartani az „orvosi divat” trendjeivel, teljesen veszteségesek: az ilyen hormonok hasznosak az arthritisben vagy károsakban, felhasználhatók-e vagy sem? Nos, beszéljünk együtt.

Egyrészt az ilyen hormonok alkalmazása szinte mindig hozzájárul a beteg állapotának egyértelmű javulásához. Az ízületi fájdalom azonnal csökken, a reggeli merevség eltűnik, a gyengeség és hidegrázás eltűnik vagy csökken. Természetesen az ilyen gyors eredmény minden betegnek hálásnak érzi magát az orvosnak. A fizetett orvostudományban ez a hálát gyakran erősíti pénzügyi szempontból - az ilyen megkönnyebbülés érdekében a beteg hajlandó pénzt fizetni, és sokat, - ami a nyugati és modern fizetett orvostudomány fő ösztönzője.

Sajnos a kortikoszteroid hormonokat szedő betegek gyakran nem tudják, hogy nagyon erős ütést kapnak minden testrendszerre. Végtére is, a kortikoszteroidok stresszhormonok. És amíg a beteg veszi ezeket a hormonokat, jól érzi magát. De ha visszavonja vagy csökkenti az adagot, a betegség szó szerint kettős vagy háromszorosodik meg egy személygel.

Lehet, hogy megkérdezheted: talán, akkor nem szabad megszakítanod a hormonokat, de továbbra is folyamatosan kell őket venni? Nem, ez nem egy lehetőség. Az a tény, hogy az idők során a kortikoszteroidok már nem enyhítik a fájdalmat, sem a használatuk elején, a probléma fele. A legrosszabb, hogy a mellékhatások fokozatosan „felhalmozódnak”.

Van néhány ilyen mellékhatás - a kortikoszteroidok hozzájárulnak a Itsenko-Cushing tünetegyüttes kialakulásához, amelyben a nátrium és a víz megmarad a szervezetben az ödéma megjelenésével és a vérnyomás növekedésével. Ezen túlmenően, az ilyen hormonok növelik a vércukorszintet a cukorbetegség kialakulásához, segítenek a testtömeg növelésében, csökkentik az immunitást, provokálják a gyomor- és nyombélfekélyek megjelenését egyes betegeknél, fokozzák a vérrögképződés kockázatát. Kortikoszteroidok, akne, hold-szerű arc, menstruációs rendellenességek és hemorragikus pancreatitis kialakulásának hosszú távú alkalmazása esetén előfordulhat. Egyes betegeknél idegrendszeri reakciók alakulnak ki: álmatlanság, eufória, izgatottság (bizonyos esetekben, még a pszichózis kialakulása esetén is), az epilepsziás rohamok jelennek meg. Továbbá, hosszan tartó használat esetén a gyógyászati ​​kortikoszteroidok elnyomják a szervezet természetes hormonjainak termelését.

Ennek eredményeként előbb-utóbb akkor jön el az idő, amikor mellékhatások miatt a beteg kénytelen megtagadni a kortikoszteroid hormonok bevételét. De ez nem könnyű. A test már nem képes a kortikoszteroidok bevétele nélkül kívülről, és a dózis gyors csökkenése az egészség és az ízületi fájdalom súlyosbodásához vezet. Ezért szükséges, hogy fokozatosan csökkentsük a fogyasztott hormonok adagját, hetente több milligrammot. És a végleges törlésük eltávolították több hónapig. De még a hormonok adagjának ilyen fokozatos csökkenésével is, a folyamat ritkán történik fájdalommentesen a test számára.

Tehát, mielőtt a betegnek hormonterápiát írna fel, az orvosnak háromszor kell mérnie, hogy mi lesz az ilyen kezelésből - kárból vagy haszonból -. Véleményem szerint a hormonokat csak magas arthritisz aktivitással kell felírni, a "zakashlivanii" -ot a gyulladásos paraméterek elemzésében (pl. Megnövekedett ESR, ROE, 40 mm / óra felett, a C-reaktív fehérje, a szeromukoid és más mutatók erős növekedésével). ), különösen, ha a gyulladást nem a nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek eldobják, és a beteg súlyos fájdalma és gyengesége kíséri.

Természetesen az artritisz ún. Szisztémás szövődményeinek - Felty szindróma, csendes szindróma, reumás polimiralgia stb. - kialakulása során feltétlenül elő kell írni a hormonokat. Ez egyrészt az orvosnak nincs joga hormonok felírására mindenki számára, de nem szabad megtagadnia alkalmazását azokban az esetekben, amikor valóban szükségesek. Valójában bizonyos esetekben a hormonok használata túlzás nélkül megmentheti a beteg életét. Ezért a használatuk kérdésének megközelítésének rendkívül kiegyensúlyozottnak kell lennie, és természetesen figyelembe kell vennie a hormonális kezelésre adott ellenjavallatok jelenlétét is.

Az immunrendszerre gyakorolt ​​fizikai és mechanikai hatások

1. A mellkasi nyirokcsatorna elvezetése.

Ennek során a nyirokcsövet a mellkasi nyirokcsatornából a vízelvezető berendezésen keresztül veszik. Az így nyert nyirokcsövet centrifugába helyezzük, és a sejtes üledéket centrifugával elválasztjuk a nyiroktól. Ezután a tisztított nyirok folyékony része visszajut a csatornába a nyirokcsatornába. Ily módon a nyiroksejtek megtisztulnak és kiürülnek a gyulladás és a sejtek lebomlásából, valamint a káros mikroorganizmusok létfontosságú elemeiből. A terápiás hatás a vízelvezetés hosszú távú működése után 1-2 héten belül jelentkezik. Azonban a vízelvezetés eltávolítása után néhány héttel a betegség gyakran ismétlődik, ezért a mellkasi nyirokcsatorna elvezetését ritkán használják az ízületi gyulladás kezelésére.

2. Limfocitoforézis.

A lymphocytophoresis során 2 típusú vérsejteket - lymphocytákat és monocitákat - centrifugával lassan eltávolítanak a keringő vérből. 1 perc múlva 50-75 ml vért lehet tisztítani, és ebben az esetben körülbelül 11-13x1010 limfocitát távolítunk el 4 órával az eljárás után. Ennek eredményeképpen csökken a vér "reaktivitása" és csökken a gyulladás mértéke. Ez a módszer megkönnyíti a mellkasi nyirokcsatorna elvezetését, a betegek könnyebben tolerálják. De költséges felszerelést igényel, így az eljárás költsége magas. Ezenkívül a limfocitoforézis nagyon rövid távú és sekély pozitív hatást fejt ki (csak néhány hét). Ezért a módszert nem széles körben használják, és ritkán használják.

3. Plasmoforézis.

A plazmaferezis során mechanikusan távolítsuk el a reumás faktort, az immunkomplexeket, a gyulladásos mediátorokat és más patológiai szennyeződéseket tartalmazó nagy mennyiségű vérplazmát. Ugyanakkor a donor plazmát vagy az albulint a beteg véráramába injektáljuk. Ahhoz, hogy teljes terápiás hatást érjünk el, egy 5 óránál hosszabb szekcióban nagy mennyiségű plazmát távolítsunk el: kb. 40 ml plazma a beteg testsúlyának minden kilogrammjára. A kezelés során 15-20 eljárást írtak le 6 hétig.

Az eljárás eredményeként jelentősen csökken az immunglobulinok, az ESR vagy az ESR és a gyulladás egyéb elemei; a beteg állapota egyértelműen javul. Az eljárás e hatásának köszönhetően a plazmaferézist sikeresen használhatjuk mind az adjuváns terápiában az alapvető gyógyszerek alkalmazásában, mind a "készenléti állapotban", míg az alapterápia még nem volt ideje cselekedni. Az eljárás során azonban lehetnek bonyodalmak. A folyadékretenció előfordulhat a szervezetben, előfordulhat duzzanat, és csökkenhet a vérben lévő kálium és hemoglobin mennyisége.

A plazmoforézis második mínusa az eljárás viszonylag magas költsége. Tekintettel arra, hogy a betegnek legalább 15 eljárásra van szüksége a kezelés során, az ilyen terápia gyakran nagyon magas anyagi költségeket igényel. És ismét az eljárás hatása nem túl stabil - egyidejű kezelés nélkül, a beteg teste néhány hónap múlva visszatér a „kezdeti állapotába”. Ezért ideális esetben a plazmaporézist csak a kombinációs terápia részeként kell beadni a betegnek, bázikus készítményekkel kombinálva.

4. A nyirokszövet sugárzása.

A technika a limfoid szövetek (nyirokcsomók, lép, csecsemőmirigy mirigy) szekvenciális besugárzása 150-220 rad. Először 1980-ban alkalmazták a módszert. A kezelés után (legfeljebb 4000 örömmel) a rheumatoid arthritisben szenvedő betegek állapota egyértelműen javult, ami egyes esetekben csökkenti a bevitt kortikoszteroid hormonok és a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek számát, és egyes esetekben is teljesen törli őket. Az eljárás utáni javulási időszak 1-2 év. Néhány esetben azonban a kezelés során vagy a besugárzás után a betegeknek vannak bizonyos szövődményei: hányinger, gyengeség, a vérben a leukociták számának csökkenése, és néha más mellékhatások is.

Aktív reumatoid arthritis helyi kezelése

1. A kortikoszteroid hormonok intraartikuláris beadása.

Leggyakrabban a kortikoszteroid hormonokat az ízületi gyulladásba fecskendezik: kenalog, diprospan, hidrokortizon, phlosteron, celeston, metipred, depo-medrol. A kortikoszteroidok jóak, mert gyorsan és hatékonyan elnyomják a fájdalmat és a gyulladást az ízület duzzanatában és duzzanatában. A terápiás hatás elérésének sebessége - az ok, amiért a kortikoszteroid injekciók az orvosok körében különösen népszerűek.

A kortikoszteroid hormonok beillesztése az ízületbe segít a betegnek, hogy túlélje az egyes ízületek különösen akut gyulladásos időszakát. Az ilyen intraartikuláris injekciók jelentősen megkönnyíthetik a beteg életét még súlyos rheumatoid arthritis esetén is. De általában az injekció terápiás hatása csak 3-4 hétig tart. Ezután a gyulladás újra növekedni kezd.

Azaz, az ilyen injekciók semmiképpen nem csodaszer. Sőt, nem lehet túl gyakran végezni - különben a hormonok negatív hatással lesznek az egész testre. Ezért az ilyen eljárások közötti intervallumoknak legalább 7-10 napnak kell lenniük. És egy összegben az összegben, még nagy időközönként is, nem kívánatos több, mint 5-8 hormonális injekciót készíteni. Végtére is, a túl gyakori hormonok injekciója az ízületi és a környező izmok szalagjainak szerkezetének megsértését idézi elő, fokozatosan okozza az ízület lazulását és a porc elpusztítását.

2. Lézerterápia.

Ez a módszer enyhe gyulladáscsökkentő hatást mutat a rheumatoid arthritisben. A lézerterápiát a rheumatoid arthritis kezelésére és az alapterápiával kombinálva külön módszerként alkalmazzák.

A lézer sugárzásnak kétféle módja van a beteg testén. A rheumatoid arthritis akut fázisában a lézer nem besugározza a páciens ízületeit, hanem az ulnar vein régióját, azaz a sugárzást befolyásolja a testben keringő vér. Úgy véljük, hogy a vér lézeres besugárzása után számos pozitív változás következik be a szervezetben: az immunitás normalizálódik, a szervek és szövetek vérellátása javul, a gyulladás csökken, és a fertőzési központok elnyomódnak.

A betegség krónikus fázisában (az analízis normalizálása és a testhőmérséklet) a lézer közvetlenül érinti a reumatoid arthritisben szenvedő betegek ízületeit. Ezt azzal a feltétellel végezzük, hogy a betegnek normális vizsgálata és testhőmérséklete legyen. A lézerterápia utáni javulás a betegek 80% -ában észlelhető, bár a betegség rövid távú súlyosbodása a kezelés kezdetén jelentkezik.

Általában a legkedvezőbb eredményeket a rheumatoid arthritis lassú, enyhe formájú betegeknél figyelték meg. A betegség súlyos formáiban a lézer hatástalan. A kezelés során minden más nap 15-20 eljárásból áll.

A lézer használatának ellenjavallata a tumorbetegségek, a vérbetegségek, a hyperthyreosis, a fertőző betegségek, a fizikai kimerültség, a vérzés, a miokardiális infarktus, a stroke, a tuberkulózis, a cirrhosis, a hypertoniás válság.

3. Krioterápia - helyi hűtés.

A krioterápia a reumatoid, pszoriázisos és reaktív arthritis, valamint a Bechterew-kór egyik legjobb helyi kezelése. A krioterápia sikeresen alkalmazható mind a reumatoid arthritis akut és krónikus fázisában. A kezelés gyakorlatilag ártalmatlan és szinte nincs ellenjavallata, de rendszerességet igényel. A reumatoid arthritisben szenvedő betegek több mint 80% -ánál javult a krioterápia után.

A krioterápia két fő hardver módszere: száraz krioterápia (ultra-alacsony hőmérsékletű levegő, különösen a cryosaun használata) és a "folyékony krioterápia" - a testnek folyékony nitrogénárammal való expozíciója.

Amikor a folyékony krioterápia az érintett ízületeken vagy a folyékony nitrogénáram nyomás alatt áll vissza, a nitrogén azonnal elpárolog és gyorsan lehűti az expozíció helyét. Az eljárás eredményeképpen a test és az érintett ízületek kifejezett válaszát érhetjük el - csökken az ízületi gyulladás és duzzanat, javul a vérkeringés és az anyagcsere, és csökken a fájdalom. A kezelés során napi 8-12 eljárást végeznek, vagy minden más nap.

Megfelelő expozícióval a folyékony nitrogénnel végzett krioterápia szinte semmilyen ellenjavallatot nem tartalmaz, és akár idős, legyengült betegek kezelésére is használható. Nem alkalmazható csak Raynaud-szindrómával, néhány aritmiával, és közvetlenül a szívroham vagy a stroke után.

A száraz krioterápia során egy meztelen pácienst egy nagyon rövid időre egy speciális terembe helyeznek - egy cryosauna, ahol nagyon hideg levegőt szállítanak. A száraz krioterápia kevésbé lokális hatást fejt ki az egyes betegek gyulladt ízületeire, de a folyékony krioterápia is jó hatással van a rheumatoid arthritisben szenvedő betegek általános állapotára - különösen akkor, ha a betegnek nagy az ízületi csoportja, amely azonnal gyullad. Azonban a ceteris paribus, a kereskedelmi orvosi központokban a száraz krioterápia általában sokkal drágább, mint a folyékony krioterápia, mivel bonyolultabb és drágább felszerelést igényel.

4. Gyógyító kenőcsök és krémek.

Gyógyító kenőcsök és krémek gyakran hirdetésként szolgálnak az ízületi betegségek gyógyulásának biztosítására. Az ízületi gyulladás esetén azonban a kenőcsök csak enyhén enyhíthetik a pácienst. Általában a rheumatoid arthritisben nem-szteroid gyulladáscsökkentő szereket használnak (indometacin, butadion, hosszú, voltarén-gél, gyors gél stb.). Sajnos nem működnek olyan hatékonyan, mint amennyire szeretnénk - mert a bőr a hatóanyag legfeljebb 5-7% -át hagyja ki, és ez nyilvánvalóan nem elegendő a teljes körű gyulladásgátló hatás kifejlesztéséhez. De ezek a kenőcsök szinte soha nem okoznak olyan mellékhatásokat, amelyek a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek belső használatából erednek. Vagyis gyakorlatilag ártalmatlanok.

Rheumatoid arthritis fizioterápiás kezelése

A reumatoid artritisz masszázsát és fizioterápiás eljárásait, kivéve a krioterápiát és a lézert, csak akkor végezzük, ha az arthritis súlyosbodása véget ér, és a vérszám visszatér a normális értékhez. Végül is, a fizioterápia és a masszázs stimuláló hatást gyakorol a testre, ami hasznos az artritiszben, de ízületi gyulladással növelheti az ízületek gyulladását. Ezért a fizioterápia és a masszázs kizárólag a normális testhőmérsékleten, a jó vérvizsgálatokon és az ízületi bőrpír és duzzanat hiányában történik (a bőrpír és a duzzanat a patológiai "gyulladásos" folyadék felhalmozódását jelzi az ízületben).

Még egyszer hangsúlyozom: a masszázs és szinte bármilyen fizioterápiás eljárás, a krioterápia és a lézer kivételével, a rheumatoid arthritis közepes és magas aktivitása esetén teljesen ellenjavallt, míg az ízületek érzékeny gyulladása folytatódik! És csak a súlyosbodás megszüntetését követően, puha masszázzsal és fizioterápiával folytathatjuk a beteg ízületek vérkeringésének javulását, deformációjuk csökkenését és mobilitásuk növekedését.

Ebből a célból infravörös sugárzás, diatherma, UHF, paraffinviasz, ozokerit és terápiás iszap kerül felhasználásra. Az ilyen típusú fizioterápia elősegíti az izomlazulást és az ízületi kontraktúra megszüntetését, javítja a beteg ízületek táplálását. A gyógyszerekkel (például hidrokortizonnal) végzett fonoforézis szintén sikeresen alkalmazható. A fonoforézis enyhe gyulladáscsökkentő hatást fejt ki a beteg ízületeire.

Rheoterápiát ritkábban használják a rheumatoid arthritisben. A módszer magában foglalja az érintett ízületek kismértékű röntgensugárzást. A kis sugárzás dózisa kifejezett fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentő hatású, és nem okoz komoly szövődményeket. Néha a sugárterápiát az alapvető gyógyszerek gyulladáscsökkentő hatásának fokozására használják, még aktív rheumatoid arthritis esetén is.

Diéta a reumatoid arthritisben

A rheumatoid arthritis étrendje a kezelés egyik fontos összetevője. Néhány beteg egyértelmű összefüggést mutat a gyulladás aktivitása és bizonyos élelmiszerek tűrése között. Az ízületi gyulladás súlyosbodása akkor jelentkezik, amikor az élelmiszerek allergiásak a szervezetben, és a törlésük az állapot javulásához vezet. Néhány tudós szerint a rheumatoid arthritis gyulladásos folyamatának súlyosbodása hozzájárul a kukorica, a búza, a sertés, a citrusfélék, a zabpehely, a rozs, a tej és a tejtermékek fogyasztásához. Ez azt jelenti, hogy ezeknek a termékeknek, ha lehetséges, korlátozniuk vagy kizárniuk kell a rheumatoid arthritisben szenvedő beteg étrendjéből. Ajánlott hal, halolaj és egyéb tengeri ételek, valamint zöldségek, gyümölcsök, csirke tojások, gyöngy-árpa és hajdina dara fogyasztása. Az étkezések részarányosak és gyakoriak, naponta 5-6 alkalommal.

A főzés előnyösen párolt. Próbálja meg csökkenteni a só használatát, és enni minél kevesebbet sült vagy füstölt ételeket. Egyes tudósok azt javasolják, hogy a rheumatoid arthritisben szenvedő betegek általában a 10-es étrendre váltsanak (lásd 1. fejezet).

Cikk Dr. Dr. Evdokimenko © az „Arthritis” című könyvhez, melyet 2003-ban jelentettek be.
Szerkesztve 2011-ben
Minden jog fenntartva.